3、討論
敗血症和糖尿病都是常見的疾病,好發於老年人 ,隨著人口的老齡化 ,其發生率也是逐年上升 ,給社會和醫療帶來了沉重的負擔。本組患者占我科收治的糖尿病總人數的2.2%(24/1090) ,患者年齡大 ,符合糖尿病和感染性疾病在老年人中常見的特點;女性更多見 ,與國內多家報道相符。
細菌性敗血症與真菌性敗血症不同症狀上 ,發熱程度多為高熱 ,部分患者可無發熱。熱型上 ,典型的馳張熱已不常見 ,取而代之的熱型是間歇熱和不規則熱。伴隨症狀上常有寒戰。血白細胞計數常升高,中性粒細胞比率也會上升。臨床症狀常不典型,因此 ,在臨床上對懷疑有感染的糖尿病患者 ,要多考慮敗血症的可能性 ,盡可能在抗生素應用之前進行多次的血培養檢查。
院外獲得性感染中,病原菌以革蘭陽性球菌更常見。本組患者均為糖尿病患者 ,革蘭陰性杆菌相對於革蘭陽性球菌略多見 ,肺炎克雷杆菌、大腸埃希菌是最常見的病原菌。弱致病力的細菌和正常菌 ,如人葡萄球菌 ,也可成為糖尿病患者敗血症的致病菌。
糖尿病患者易並發感染性疾病。與非糖尿病患者相比,糖尿病患者並發感染性疾病的風險增加21% ,因感染而住院的風險增加117% ,因感染性疾病而死亡的風險增加92%。重症疾病本身也會加重高血糖 ,包括那些以前從未診斷過糖尿病的患者。本組患者入院時的糖化血紅蛋白平均數為9.55% ,入院時的平均血糖顯著高於根據此糖化血紅蛋白計算出的預計值。提示敗血症常發生在血糖控製不良的患者 ,而感染會導致血糖進一步的升高,並且能誘發急性並發症,如糖尿病酮症或酮症酸中毒。
高血糖,哪怕是短期的高血糖 ,會導致免疫功能下降,傷口愈合延遲 ,術後感染 ,總體預後差。對合並2型糖尿病的敗血症患者,糖化血紅蛋白是其死亡率和住院時間的一個獨立的預測因素。嚴格地控製血糖能有利於疾病的控製與良好的預後。但最近也有爭論。目前建議將血糖控製在8.3mmol/L以下,但是,即使在ICU 進行胰島素強化治療也很難將血糖控製到接近正常的水平,在內分泌科普通病房,在感染的患者將血糖控製到接近正常的水平是很困難的。本組患者雖經過胰島素強化降糖 ,但血糖水平也未接近正常,而是在可接受的範圍之內,患者大多預後良,可能因為本組患者是院外獲得性感染,敗血症不是非常嚴重並在第一時間考慮到敗血症的可能,積極的抗感染支持治療有關。
長期血糖控製不良的糖尿病患者尤其是老年女性患者,發生敗血症的可能性較大,應提高警惕,常伴有高熱,熱型常見間歇熱和不規則熱,常伴隨有寒戰。常來源於尿道、肺內和皮膚,革蘭陰性杆菌略多,主要為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌,革蘭陽性球菌中人葡萄球菌較常見。並發敗血症會導致血糖進一步升高,並誘發急性並發症。及早考慮到敗血症的可能性 ,積極抗感染的同時需要更好地控製血糖, 也利於改善預後。
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