臨床微生物學檢驗發展的現在時
(一).現代醫學微生物學的任務和地位
目前臨床微生物學的研究趨向於以下的發展與分化:
1.與臨床醫學漸分離,利用微生物作為工具或從微生物遺傳學方麵從事分子生物學理論和實踐的研究。
2.繼續進行病原微生物的生物學特征,與機體的相互作用,特別是其致病機理及防治的研究。
3.緊密聯係臨床,利用醫學微生物學的知識和技術,研究感染性疾病的病原學檢驗,不斷提高診斷的快速性和準確性,探討控製細菌耐藥性發展的對策和防止醫院內感染的措施而形成了臨床微生物學這一新的領域。
4．臨床微生物學的主要任務可以歸納為:
1）研究感染性疾病的病原學特征
感染性疾病包括傳染性(傳染病)和無(或低)傳染性者,其病原可為有毒力的病原微生物和無(或低)毒的條件致病菌.近年來由感染病人臨床標本分離的細菌約60%-70%為革蘭陰性菌,而以往認為是"正常的細菌"致病性在不斷增強,更有一些植物致病菌,環境中的自然菌引起的疾病,所有這些病原菌的都需要我們對其的特性包括耐藥性進行研究.
2）提供快速,準確的病原學診斷
臨床微生物學工作者(微生物學檢驗醫師)要承擔臨床標本檢驗方法學的研究和評價,提高檢驗質量以及正確解釋檢驗結果,並將其轉化成臨床信息的雙重任務.由於同一種病原體在不同情況下可以表現有不同作用或引起不同感染,以及同一疾病可以由多種病原體所致,如腹瀉;特別是現代病原體臨床感染的特點,增加了病原學檢驗的難度和複雜性.所以臨床微生物工作者應該為提供快速準確診斷病原體而努力.
3）指導合理應用抗生素
臨床微生物工作者除完成由臨床標本檢出病原體外,還應掌握抗菌治療的最新進展,迅速對分離病原體抗生敏感性分析,參與對病人治療方案的製定,提出進一步合理用藥的建議.由於人體內抗菌藥療效會受到諸如藥物吸收,滲透,體內失活和其他細菌的作用等因素的影響,同時也要考慮用藥途徑和u病人狀況(腎,肝功能和免疫狀態)等特點,臨床微生物學工作者必須加強與臨床醫生的合作,避免盲目使用藥物和忽視病人情況,單純依據實驗室結果選擇藥物和劑量的兩種傾向,以便充分發揮抗生素的治療作用,防止不恰當用藥所造成的不良後果.
4）對醫院感染進行監控
醫院感染指發生在醫院中的一切感染,包括因插入性器械操作等引起的外源性感染和自身正常菌群所致的內源性感染.據世界衛生組織調查,各國醫院感染患病率約3%-20%,平均約9%。臨床微生物學對於醫院感染特點,發生因素,實驗室監測, 控製措施等研究負有不可推卸的責任。在醫院感染中的微生物學檢驗和醫院環境的微生物學調查,保證滅菌,消毒的質量,推動抗生素的合理使用,以及建設和執行醫院的衛生製度和措施等方麵起重要作用。
5）流行病學分析：
必要是對收集和保留菌種作用源性確定，追蹤傳染源表型分析如生物型（生化反應菌落形態，環境耐受性等）耐藥譜，血清分型，嗜菌體和細菌素分型，電泳蛋白分型和免疫印跡分型，多點酶電泳（multilocus enzyme electrophoresis）,質粒分析，染色體DNA的取勝製性內切酶分析，限製性片段長度多態性的Southern印跡，染色體DNA脈衝電場凝膠電泳PCR雜交分型等。
（二）、目前多數臨床微生物實驗室現狀
可以說與臨床微生物學任務和地位所要求的相去很遠，表現為以下幾方麵：
1、從臨床實驗室角度來看，認識觀念落後，表現為：
1）.領導重視不夠，政府有關部分對細菌檢驗的收費定價過低較為嚴重影響臨床細菌學檢驗的分離，培養，鑒定和藥敏分析等質量。檢驗科領導從總的情況分析，多半為從事生化，對細菌室重視不夠，大醫院要好一些，小醫院中，目前不少地區的醫院仍將細菌室作為緩衝室可有可無，細菌檢驗可做可不做，硬件、軟件落後，缺少專家。尤其是又懂臨床，又懂微生物學和藥理學的專家。
2）.實驗室所用的檢驗技術落後：
采樣及樣本容器的不規範。比如痰樣，尿樣，便樣，更不用說厭氧菌培養樣本等，忽視在分析前的質量保證。
樣本運送的不暢通；如采好的痰液和尿液不能及時的送檢。
分離培養的不標準；如一個痰液培養應該使用幾種平板，應該有什麽樣的培養環境等等。
菌種鑒定的不標準：有的用自配的糖發酵管；有的使用微量管法；有的使用板塊法；還有的什麽生化反應也不做靠,單操作者個人的經驗觀察菌落形態而鑒定細菌；有的使用數值法鑒定，如11項生化反應編碼；少數大醫院使用全自動的細菌鑒及藥敏分析係統。
細菌藥敏檢測方法的不規範：使用K-B法檢測卻沒有對藥敏平板及藥品紙片進行定期的檢測德行。
報告結果單純，就事論事，沒有結臨床作任何解釋。也不關心你所報告的結果與臨床的相符性是多少?如尿路感染，敗血症呼吸道感染，嗜血杆菌感染，所報告的微生物與該病人所患的疾病的關係怎樣?選擇藥敏的抗生素，臨床選用率是多少？治療後的結果怎樣？有多少報告的結果你會與臨床主動聯係？對臨床病人的病情有多少了解和關心？……
保存不重視，極大多數實驗室根本不保存分離菌種使得對有問題的報告無法再次做鑒定和進一步研究。
對細菌分離情況及其耐藥性的統計重視不夠，無法對臨床的用藥進行指導與監控。
實驗室對送達的樣本登記及各種實驗的記錄重視不夠。
目前多半實驗室仍是一條腿走路，僅限於對常見的普通細菌和鑒定，藥敏，對一些難於分離培養的細菌如嗜血杆菌，L型細菌，支原體，厭氧菌，真菌,等缺乏認識和培養（包括深部和淺部）鑒定技術。
我國也與世界各國一樣麵臨著感染菌的耐藥性日益增多的威協,盡管新的抗生素不斷地研製和生產,但耐藥菌尤其是多重耐藥菌的遞增越來越給人類增添麻煩,近年來臨床微生物學檢驗手段逐漸提高,取得較為明顯的進步,但至今仍是檢驗醫學各學科中較為薄弱的環節,目前國內藥敏試驗中存在的主要問題是:
1.我國衛生部推薦的是按美國NCCLS推薦紙片擴散法(K-B法)和肉湯稀釋法MIC,但目前所用的方法仍未統一和標準化.
2.市場的供的藥敏試驗的培養基,藥敏紙片及MIC稀釋板等缺乏嚴格的質控,質量難於保證.
3.細菌檢驗隊伍力量薄弱,從檢人員知識老化,(基礎和專業教學與臨床嚴重脫節),缺乏對新技術,新方法,新信息以及標準化的了解,例如抗生素的選擇,影響結果的多因素分析,臨床知識,耐藥性的產生機理,對可能出現錯誤率和矛盾缺乏認識、意見和解釋.
4.藥敏結果報告慢,尤其是臨床實驗室脫離臨床,缺乏溝通一致使藥敏試驗結果不能滿足臨床治療所需.
(3) 實驗室管理上存在問題：
a).室內室間質控目的不明確，室內質控形同虛設，不知道該做些什麽?室間質控隻追求結果的正確，而不管結果是怎麽來的?結果和成績水分較大.
b).室內人員輪轉太頻,嚴重影響臨床微生物學的檢驗,科研,教學及院感監控等工作.
c).缺乏高層次的專家,師傅水平不高.
d).與臨床聯係不夠。
2.從臨床的角度來看：
a.由於實驗室技術落後無法及時給臨床提供準確有用的報告，或提供的報告與臨床症狀差距很大不能對臨床治療起作用，使得臨床醫生對實驗室失去了信心，不願開申請單，而憑經驗用藥。
b.由於臨床醫生對細菌方麵的知識有限，對細菌引起感染及經驗用藥造成的負麵影響認識不夠，造成對細菌檢驗的不重視。
c.臨床醫生對目前臨床分離細菌的耐藥譜了解不夠，造成了盲目用藥與細菌耐藥性不斷增加這一惡性循環。
從臨床分離到的細菌來分析，多耐藥細菌的廣泛存在，如MRSA、MRS-CON、VRE、PRSpn、ESBLS不斷的增加；使得抗菌素的使用將或已經進入抗菌素的後時代。
從我院98年1-6月份統計的資料示：MRSA的分離率為73.6%，MRS-CON為82.3%，ESBLS菌的分離率ICU為43.6%，普通病房為29.8%，所幸尚未發現有VRE和PRSpn，其耐藥的勢頭相當不樂觀。
臨床醫生與實驗室聯係疏鬆，認識模糊，隨便用抗生素，濫用抗生素，尤其是廣譜抗生素，菌群失調，耐菌性篩選和誘導。
a.由於實驗室技術落後無法及時給臨床提供準確有用的報告，或提供的報告與臨床症狀差距很大不能對臨床治療起作用，使得臨床醫生對實驗室失去了信心，不願開申請單，而憑經驗用藥。
b.由於臨床醫生對細菌方麵的知識有限，對細菌引起感染及經驗用藥造成的負麵影響認識不夠，造成對細菌檢驗的不重視。
c.臨床醫生對目前臨床分離細菌的耐藥譜了解不夠，造成了盲目用藥與細菌耐藥性不斷增加這一惡性循環。
d.從臨床分離到的細菌來分析，多耐藥細菌的廣泛存在，如MRSA、MRS-CON、VRE、PRSpn、ESBLS不斷的增加；如耐萬古黴素的金葡萄和ESBL菌不斷增多,人類將步入抗菌素後時代.。
從我院98年1-6月份統計的資料示：MRSA的分離率為73.6%，MRS-CON為82.3%，ESBLS菌的分離率ICU為43.6%，普通病房為29.8%，所幸尚未發現有VRE和PRSpn，其耐藥的勢頭相當不樂觀。
e.臨床醫生與實驗室聯係疏鬆，認識模糊，隨便用抗生素，濫用抗生素，尤其是廣譜抗生素，菌群失調，耐菌性篩選和誘導。
(5).藥敏試驗中抗菌藥物的選擇：
原則上按NCCLS推薦者的依感染菌的屬種來選擇抗生素組別，另外就是選擇代表性藥物，人類目前所用的抗生素，絕大部分可歸幾個族（Family）如β-內酰胺類，氨基糖甙類，喹諾酮類等等，同一類抗生素中如頭孢菌素類抗生素是一族廣譜半合成抗生素，自鏈黴菌獲得的β-內酰按類抗生素有A，B和C三型，以C型的抗菌作用強,即其母核為由頭孢菌素C裂解而獲得的7-氨基頭孢烷酸（7ACA），頭孢菌素類具有抗菌作用強，耐青黴素酶，臨床療效高，毒性低，過敏反應較青黴素類少等優點.根據抗菌譜對革蘭陰性杆菌抗菌活性的不同而分為三代，第一代頭孢如頭孢噻吩，頭孢噻啶，頭孢唑啉，頭孢硫脒，頭孢拉啶，頭孢氨卞，頭孢羥氨卞等雖對青黴素酶穩定，但仍為許多革蘭陰性菌所產生的β-內酰胺酶所破壞，因此僅主要用於產青黴素酶的金葡菌和某些革蘭陰性菌感染，第二代頭孢如頭孢孟多，頭孢呋新，頭孢克羅，頭孢替安等對多數的β-內酰按酶穩定，其抗菌譜較第一代廣，對革蘭陰性菌的作用較第一代強，但對腸杆菌科細菌和綠膿杆菌等活性仍差.第三代頭孢如頭孢噻肟，頭孢唑肟，頭孢甲肟，頭孢三唪等對多種β-內嗪胺酶穩定，對革蘭陰性菌的抗菌活性甚強，包括對假單胞菌屬較強活性的第三代頭孢菌素如頭孢他啶，頭孢呱酮，頭孢磺啶，頭孢咪唑，頭孢匹羅等.由於常規的分類是按抗生素結構分類，同一類或同一族抗生素彼此相關，即同族各抗生素的作用方式，抗菌譜類同，同樣它們也會被同樣的耐藥機製所影響（交叉耐藥）。當然也有些藥物，如大環內的酶類，林可酰胺和鏈陽菌素等抗生素盡管化學結構完全不同，都有同樣的細胞內靶位，在體外抗生素敏感試驗結果判續時可作為同一功能組。
綜上所述,現時就迫切需要臨床微生物學者接受多方麵的知識（化學結構，作用方式，耐藥機理及對應的表型，天然耐藥性，體液及組織中的藥代動力學，代謝，細菌群體中的MIC分布，體外測試結果與治療效果的關係等），當然仍有不少耐藥機製迄今仍尚未明了，也會有新的耐藥機製產生及舊的耐藥機製發生不斷地改變.目前臨床微生物學檢驗中多半選擇各類抗生素中代表性藥物，例如選用青黴素，新青類宜用氨苄青黴素；氨基糖甙類宜用卡那黴素，大環內脂類宜用紅黴素，喹諾酮類宜用環丙少星或氧氟沙星等，同時可選用提示性藥物（Predictordrug）即細菌對此種藥物耐藥可提示對同類藥物耐藥，如葡萄球菌對Oxacillin耐藥提示對所有β-內酰胺類抗生素均耐藥，也會對氨基糖甙類及Imipenem耐藥；耐慶大黴素的細菌對氨基糖甙類均耐藥；頭孢他啶或氨曲南耐藥提示產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBL`S）。
（三）、麵對當前的現狀我們所選擇的對策
首先從領導層開始應該改變觀念，充分認識臨床微生物學檢驗的重要性。而要他們改變就要靠我們這些從事臨床微學生物檢驗人員付出艱巨的工作；其次要提高實驗室人員的技術水平及整個實驗室的硬件質量。
1.細菌室由於工作的特殊性應配有不需輪轉的技術水平較高的人員。
2.製定適合本室使用的各項規章製度。
3.按培養要求選擇高質量的培養基和適合各種細菌生長的環境條件，如CO2濃度、厭氧環境、溫度等等；痰液的培養至少需用三種培養基，5-8%脫纖維綿羊血的哥輪比亞瓊脂用於普通的革蘭陽性和革蘭陰性菌培養，沙博培養基用於分離酵母菌，巧克力平板用於分離奈瑟菌和嗜血杆菌。
4．大力宣傳推廣NCCLS的標準化方法認真執行室內的質控要求加強分析前的質控（中的樣本及分析後的質控審核發送報告，反饋臨床信息，密切聯係臨床。
5.對市售的藥敏培養基，藥敏紙片，NIC稀釋板等進行嚴格的控製保質量。
6.試驗用的抗生素及臨床常用抗生素應由醫院控製院感委員會中臨床醫師藥物學及微生物學專家共同按實際情況選定和查審。
7.加強地區間，國際區合作交流，學習新方法，引進新技術和配置必要的先進的儀器設備，加強硬件和軟件的投資，綜合培訓從檢人員的素質，重視臨床微生物學檢驗隊伍的建設，強化培養懂臨床並參與臨床的懂實驗室操作的專家。
8.密切監視耐藥菌群如耐藥萬古黴素的葡萄球菌，耐萬古黴素和耐高濃度氨基糖甙類的鏈球菌，耐青黴素的肺炎鏈球菌，β-溶血鏈球菌和腦膜炎雙球菌；耐頭孢曲鬆和淋病奈瑟菌，耐Imipenem的腸杆菌及超廣譜β-內酰胺酶的ESBL`S菌在我國出現和傳布。
9.按各實驗室的條件選擇最好的鑒定和藥敏檢測係統；目前可用於細菌鑒定和藥敏檢測的高質量係統國內還很少；國際上公認的細菌鑒定標準為法國生物默裏埃公司的API鑒定係統及ATB藥敏分析係統。當然條件許可可配置半自動或全自動細菌鑒定藥敏感分析儀。。
我科於96年開始使用VITEK CC2細菌鑒定藥敏分析儀，其上好性能給我室細菌檢測水平提高起到了很好的促進作用。加深了與臨床的溝通使臨床醫生與實驗室的關係進入了良性循環。
在使用GNI或GNI+卡鑒定的2015株革蘭陰性杆菌中約97%（1955株）得到準確鑒定及藥敏結果，而另外3%的細菌通過修改1-3個生化反應結果或按提示增加生化試驗得到鑒定。用YBC卡鑒定的423株酵母菌中，86.1%（353），24h鑒定出來，13.9%48h鑒定出來，菌種分布17種。用GPI卡鑒定1684株革蘭陽性菌中92.5%可直接得到鑒定，2.5%需經修改生化結果後得到鑒定，另有5%仍無法鑒定，這此細菌多數為革蘭陽性的杆菌，改用API棒狀杆菌或李斯特菌鑒定條得到鑒定，在鑒定出的革蘭陽性菌中幾乎包括了所有臨床能見的葡萄球菌和鏈球菌以及部份棒狀杆菌。當然對部分結果還離不開手工或E-test的進一步驗證和分析.
此外，本儀器所設置的專家係統及統計係統給實驗室提判定和分析高水平的作用也。其統計係統功能也十分強大。
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