鏈球菌為革蘭陽性球菌，由Billrth 和Enrich於1877年首次發現。根據其細胞壁C物質的不同分為A、B、C等18個族。1933年Lancefield發現B族鏈球菌(Group B Streptococci，GBS)能引起多種疾病。1958年在新愛爾蘭的3名腦膜炎嬰兒腦脊液中分離到β溶血性B族鏈球菌，其中2名患兒死亡，引起人們對GBS的關注［1］。七十年代以來，西方國家對GBS所致圍產期感染進行了大量研究。GBS寄生於健康人的下消化道，帶菌率15％～35％。細菌可發展到泌尿生殖道，並常與念珠菌感染共存。帶菌率隨人種、地域、年齡而不同，特殊人群如多個性伴侶的婦女帶菌率較高，孕婦、新生兒、糖尿病患者發病率高。孕婦陰道直腸帶菌率5％～30％，北京地區孕婦陰道帶菌率為13％［2］。帶菌方式有一過性、間歇性和慢性帶菌三種。帶菌孕婦易引起較嚴重的母兒合並症，現綜述如下。
一、GBS與不良妊娠結局
1．GBS與胎膜早破：許多資料表明，GBS感染是胎膜早破( premature rupture of membranes, PROM)的重要發病因素，相關的病原體有β溶血性鏈球菌、淋球菌、沙眼衣原體及某些厭氧菌。Galask通過體外細菌吸附試驗，首次報道在大腸杆菌、GBS、淋球菌中，GBS對絨毛膜的吸附及穿透力最強。接種2小時內已吸附於母體組織，繼而侵入絨毛膜。提示GBS可能是PROM及羊膜腔感染的病原菌［3］。臨床研究證實，泌尿生殖道GBS帶菌者胎膜早破發生率高於不帶菌者(18％∶13％，P＜0.05)，並可導致早產、絨毛膜羊膜炎［4～5］。PROM早產組的GBS陽性率明顯高於足月產組( 32％∶22％，P＜0.05)［6］。
2.GBS與羊膜腔感染：妊娠期由於PROM、細菌性陰道病等使病原微生物入侵引起羊水、胎膜及胎盤的感染稱為羊膜腔感染(intraamniotic infection，IAI)，也稱為羊膜腔感染綜合征。GBS是引起IAI的病原微生物之一，對絨毛膜的穿透能力遠遠大於大腸杆菌，且病情更嚴重。Gravett等的8隻恒河猴羊膜腔感染模型顯示，接種Ⅲ型GBS 106cfu後羊水中GBS菌落計數逐漸升高，宮縮逐步加強，於14～40小時內4隻猴早產。提示GBS可引起IAI並易早產［7］。Yancey應用多因素方差分析排除混雜因素後，證明GBS陽性是引起絨毛膜羊膜炎的重要危險因素，危險性與生殖道GBS帶菌程度成正比。羊膜腔感染尚與下列因素成正相關：破膜時間＞6小時、初產婦產程延長、內監護時間＞12小時、陰道檢查次數＞6、子宮內膜炎及剖宮產等［8］。
3．GBS與晚期流產、早產：Daugaard研究了晚期流產和泌尿生殖道GBS帶菌的關係。結果顯示：觀察組中GBS尿培養陽性率24％，宮頸培養陽性率27％，且尿培養陽性者宮頸培養也陽性，均與對照組有非常顯著差異(分別P＜0.001；P＜0.01)。病理證實：GBS培養(+)和IAI有相關性［9］。
Klebanoff研究表明，GBS(+)孕婦早產合並低出生體重兒、極低體重兒的可能性增加20％～60％［10］。GBS引起早產的可能機製為：由於免疫力低下或GBS數量多，毒力強，下泌尿生殖道的感染上行性發展，引起PROM，釋放磷脂酶A2，刺激羊膜等組織產生前列腺素及細胞因子，刺激子宮收縮致早產［11～13］。Dudley等通過體外試驗發現，人的蛻膜組織對各種GBS菌株產生的型特異性巨噬細胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)及白細胞介素-8(IL-8)比基礎分泌水平增加215％～421％(P＜0.05)［11］。同時二種細胞因子分泌水平與不同濃度的GBS細胞壁成份成正相關(P＜0.05)。由於細胞因子是不同免疫活性細胞遷移到炎症區域的重要標誌，故認為，在與感染有關的早產病因學上，GBS及其細胞壁成份刺激蛻膜細胞產生細胞因子，或激活宿主的細胞免疫係統產生TNF及刺激羊膜、蛻膜組織產生前列腺素，是最初的重要表現。
4.GBS與產褥感染：Minkoff報告在陰道GBS(+)而行剖宮產的婦女中，產後子宮內膜炎發生率為61.1％，與GBS(-)組對比有顯著差異(P＜0.01)，從而認為陰道GBS(+)是引起剖宮產後子宮內膜炎的重要危險因素。尚有報告GBS(+)與產後盆腔炎、蜂窩組織炎等相關。
5.GBS與無症狀菌尿：無症狀菌尿的病原體以大腸杆菌等條件致病菌為主，GBS所致者臨床較少見，亞臨床感染的報道更少，發生率尚無統計。Mckenzie報道尿中GBS抗體升高可提示近期生殖道GBS感染，並能預測早產［14］，但尚未達成共識。我們建議對胎兒畸形、胎兒宮內發育遲緩病例加做尿中GBS培養，以進一步明確病因。
二、GBS與新生兒嬰兒感染
近二十年來，美國、英國、芬蘭等國家的GBS感染為新生兒感染的首位，發生率分別高達61％、28％、30％，病死率達20%～50％。申阿東等報道由GBS引起的新生兒肺炎占25.71％［15］。根據感染發生的時間分為早發疾病、晚發疾病及複發疾病。由早發疾病引起的新生兒病死率為11.1％，晚發疾病者為27.8％。
1.早發疾病(early-onset disease，EOD)：指生後一周內發生的GBS感染，占新生兒GBS疾病的80％［16］，以暴發性肺炎和膿毒血症為特征，常伴發腦膜炎。主要表現為生後半小時內出現呼吸係統症狀，如紫紺、呼吸暫停、呼吸窘迫，X線以炎性浸潤性片狀陰影及雲絮狀改變為主。由窒息、低血壓、DIC引起的死亡占40%～60％，最常見於發病12～24小時內，早產兒常在6小時內發生。主要並發症有呼吸衰竭、代謝紊亂。據隨訪，15%～30％的腦膜炎存活者出現長期神經係統後遺症［17］。產科高危因素：生殖道GBS感染，尤其嚴重感染孕婦發生EOD的危險比未感染者高29倍；低水平的抗莢膜多糖抗體；分娩過GBS感染嬰兒；孕期GBS菌血症；多產次；早產、破膜時間長、產時發熱者EOD發生率增高7倍。
2.晚發疾病(late-onset disease，LOD)：常發生於生後5天～16周，可由產時垂直傳播、院內感染或其它因素所致，90％為Ⅲ型GBS。常為隱匿性發病，最初表現為腦膜炎症狀，如發熱、昏睡、嘔吐、囟門張力大等，其它尚可有膿毒血症性關節炎、蜂窩組織炎、骨髓炎及無症狀菌血症等。LOD受感染者多為有產科並發症的早產兒，發病率為足月兒的7倍，因膿毒血症死亡者高達90％，足月兒在5％以下。
3.複發疾病(recurrent disease)：指新生兒GBS菌血症、腦膜炎等治愈後，經過一段時間間隔發生了與GBS有關的新的臨床疾病，並從血液、腦脊液、腦室液中找到GBS。發病高峰在生後90天內，發生率在0～8.8％。Chua等6年的研究表明，約6％的早發疾病和4％的晚發疾病會複發［18］。複發疾病常為菌血症或菌血症合並腦膜炎。原因有：(1) GBS初次感染所用抗生素療程短，劑量小，未達殺菌濃度，停藥後同型細菌反跳。(2)外源不同血清型GBS的侵入，稱為重複感染，可為院內感染。(3)新生兒口腔GBS感染引起母親乳頭炎，繼而引起複發感染。(4)Ⅲ型GBS可長期存在於粘膜表麵，早產兒免疫功能不成熟，使複發感染機會增加。
三、GBS的檢測
GBS的檢出率依賴於多項因素，多數學者建議從宮頸、陰道及肛周聯合取材以提高陽性率。多數學者認為，越接近產時篩查GBS陽性率越高，故美國婦產科協會(ACOG)、美國兒科協會(AAP)建議對孕35～37周的所有孕婦進行檢測。檢測方法主要有細菌培養和抗原測定。
1.細菌學檢查：GBS對培養基要求較高，肉湯選擇性培養基可顯著提高陽性率，是明確GBS的基本手段。首選SMB或Lim肉湯選擇性培養基。由菌落形態、溶血特性、顯微鏡下所見及生化反應可以確定鏈球菌，采用族和型特異性血清進行免疫學試驗可最後確定GBS。國內已有自製抗血清用於鑒定GBS。Field采用陰道分泌物塗片進行革蘭染色快速診斷GBS，診斷符合率較高，有一定實用價值。
2.細菌抗原檢測：近年用於GBS檢測的有乳膠微粒凝集試驗（LA）、協同凝集試驗（COA）、對流免疫電泳試驗(CIE)及酶聯免疫試驗(ELISA)等，前兩種國外均有商品試劑盒出售。GBS全身感染時抗原檢測陽性率可達50％～80％，甚至100％。
3.特異性抗體檢測：免疫熒光抗體檢測培養6小時的標本，敏感度和特異度分別為49％和99％，陽性預測值和陰性預測值分別為89％和92％，標本直接檢查敏感度較低。
4.分子生物學檢查：有人用脈衝場凝蝕電泳法（PFGE），限製性酶切片段長度多態性分析（RFLP），核酸探針法及核酸內切酶法等檢測GBS，均取得較好的效果，但均未能應用於臨床。
四、GBS感染的預防
預防GBS感染主要集中於給新生兒保護性免疫(主/被動）或從母嬰雙方消除GBS帶菌狀態(藥物預防)著手。
一、藥物預防及治療
孕期藥物預防指對已臨產或胎膜早破者，分娩前給以抗生素治療，以預防母體GBS感染和新生兒早期疾病。經過多年實踐，國際上用於推廣的方案有兩種［20］：
方案Ⅰ：所有孕婦於孕35～37周取陰道下1/3、肛門直腸分泌物作GBS培養，結果陽性及有感染高危因素者給以青黴素G。這一方案為ACOG和AAP所肯定，但尚未有大樣本試驗支持，Rouse等估計此方案使近30％ 的孕婦接受治療，可防止90％ GBS感染。
方案Ⅱ：凡具有高危因素者（同方案Ⅰ）不進行篩查，即給以藥物預防。本方案效果與方案Ⅰ相似，然而接受治療的孕婦數量增加20％。美國疾病預防控製中心(CDC)、ACOG、AAP均認為這種方案是可行的。預防GBS疾病的抗生素推薦用法：青黴素G，首劑500萬單位靜脈注射，繼以250萬單位，靜脈注射，q4 h；或氨苄青黴素負荷量
二、免疫預防：
多數學者證實新生兒GBS易感性是因母親缺乏抗莢膜多糖抗體。通常認為該抗體最低保護濃度為0.5～2 ug/ml。Shen報道北京健康足月兒Ⅲ型抗莢膜多糖IgG抗體的濃度比瑞典新生兒高 (P＜0.001)，可能是中國新生兒發病較國外低的原因［19］。但是，80％～90％的生育期婦女未達到保護性抗體水平。有人證實Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ型夾膜多糖安全、無毒、有免疫原性，經動物及臨床實驗證明可作為菌苗，並能產生保護性水平的IgG抗體。另有學者把多糖成份與破傷風類毒素聯合製成結合物菌苗，引起特異性IgG顯著增高。C蛋白也具有免疫功能，Ca在所有被研究的菌株中占90％，提示Ca抗原成份可能更適於製備菌苗，現正處於試驗階段。
主動免疫可預防90％的新生兒感染。有人對高危新生兒靜脈注射IgG和高效價特異性單克隆抗體，進行GBS被動免疫。目前，GBS菌苗仍處於試驗階段，菌苗的合適種類、使用對象及時間等還需進一步研究。
五、GBS感染的治療
GBS感染以嬰兒新生兒多見，當培養明確是GBS感染時，可用青黴素、氨苄青黴素、頭孢黴素或氯潔黴素治療。在肺炎、敗血症組，青黴素20萬U/kg, 氨苄青黴素每日150～200 mg/kg ，靜脈注射，療程10天。腦膜炎組，青黴素G50 U/kg ，氨苄青黴素300～400 mg/kg ，靜脈注射，療程14天。合並腦膜炎者應延長到28天。除此以外，應對新生兒加強監護，全麵估價，適當延長院內觀察時間。
對GBS陽性孕婦，產時似應給以抗生素治療，但到目前為止尚未有明確的資料提供。
參 考 文 獻
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