臨床微生物檢驗,如細菌、真菌等,近年來已取得了長足的進步,尤其是細菌培養、鑒定和藥敏試驗。但某些病毒、衣原體和支原體感染的實驗室檢驗,由於受到技術條件的限製,雖有進步但步伐不夠大。麵對目前發病形勢,對於流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒和弓形蟲、衣原體、支原體感染的實驗室檢測,應引起檢驗醫學界足夠的重視,同時存在的一些問題亦值得探討。
一、流感病毒( Influenza virus)
引起流行性感冒,簡稱流感。在美國,流感每年的發病率在10 %～20 % ,平均超過11 萬多的人次住院和2 萬人死亡,死亡者絕大多數為≥65 歲的老年人和/ 或已存在某些慢性疾病患者[1 ] 。我國是流感的高發病區,也是流感變異株易產生的地區之一,尤其是在華南地區[2 ] 。美國疾病控製和預防中心(CDC) 、世界衛生組織(WHO) 與我國衛生部合作[2 ] ,已經將流感列為重點防治的傳染病,並從2002 年開始,分3 批在全國23 個省份展開流感監測(網) ,目的是發現新的變異株,及時更新疫苗。國內過去由於流感具有自愈性,沒有理想的抗流感病毒藥物(金剛烷胺和金剛乙胺因副作用大,易出現耐藥和對乙型流感病毒無效,臨床應用有限) ,故臨床常規實驗室基本沒有開展流感病毒的檢測。傳統的病毒分離等實驗技術主要由疾病控製部門用於流感流行的疫情監測。近年來,隨著流感病毒神經氨酸酶抑製劑( Influenza virus neuraminidase inhibitors) 治療藥物的上市,如紮那米韋(zanamivir) 和奧司他韋(oseltamivir ,已獲我國新醫藥評審中心批準並在國內上市) ,流感藥物療效有了很大提高。流感病毒神經氨酸酶抑製劑在流感發病36 h 內使用,將明顯改善臨床症狀和縮短病程。因此,流感的快速檢測勢在必行。國外已開發膠體金方法,如Quick Vue Influenza A/ B Test和Directigen Flu A +B 等,優勢在於30 min 內獲得結果,經檢測陽性的患者可以盡快用藥。該試劑不足是成本較高,敏感性也低於培養法。國內尚無膠體金快速檢測的同類產品。傳統的流感病毒培養包括雞胚接種及血凝法鑒定,其需要時間長(一般為5 d最長可達14 d) ,操作繁瑣。離心培養能夠提供快速的流感病毒培養結果[3 ] ,可為衛生防疫行政部門提供及時的疫情報告。
二、巨細胞病毒(Cytomegalovirus , CMV)
CMV 所致人類疾病非常廣泛,對健康影響最大的有2 個領域。
1. CMV 是最常見的先天性宮內感染的因素,世界各地約占整個活產嬰兒的015 %～215 %。孕婦妊娠期CMV 感染包括原發性感染和再發性感染(外源性的再感染或體內潛伏病毒的再激活) 。80 年代Stagno 等研究顯示CMV 先天性感染的致畸作用(聽力和中樞神經係統的損害) 主要緣於妊期內的原發性CMV 感染,現在的研究顯示原發性和再感染均有致畸作用[4 ] ,但再感染所致CMV 先天性感染的機率和臨床表現的嚴重性還有待進一步研究[5 ] 。孕婦CMV 原發性感染最可靠的診斷方法是妊娠期CMV特異性IgG抗體發生陽轉[5 ] 。國內不少醫院的實驗室已將孕婦CMV 感染篩查作為常規項目,可能有些欠成熟,其中多數實驗室將早孕血清CMV2IgM 抗體單項指標作為孕婦CMV 感染的指標,僅從方法學角度即存在問題,因CMV2IgM 抗體的檢測影響(幹擾)因素較多,主要是易出現假陽性,即使IgM捕獲法仍難以避免,更何況許多實驗室使用間接法酶免疫法。孕婦CMV 感染及對胎兒致畸作用在我國有許多未知問題,如孕婦CMV 原發性感染的發病率? 垂直傳播的機率? 我國育齡婦女CMV 既往感染率90 %左右,妊期再感染對胎兒的致畸作用及程度如何等。
2. CMV 在免疫抑製患者的感染極為常見,如艾滋病患者、腫瘤化療、器官移植後和自身免疫性疾病使用免疫抑製藥物治療者[6 ] 。僅靠血清學診斷方法可能具有局限性,因為這些患者抗體的產生可能不完全。國外實驗室過去一直使用病毒分離作為診斷手段,但培養時間長(最長可達21 d) ,且實驗室條件和技術也要求高,國內一般實驗室很難達到。90 年代中期國外開始的CMV 抗原血症的檢測,為CMV感染的診斷提供了敏感、簡便、快速和高特異性的新方法。該方法利用葡聚糖分離沉澱抗凝全血中的白細胞,單克隆抗體間接熒光染色白細胞核內CMV 低基質結構磷蛋白( lower matrix structural phosphopo2tein) 。該方法敏感性是病毒分離的2～3 倍[7 ] ,況且目前實驗室條件和技術尚不能滿足病毒分離的要求。由於國內這類患者越來越多,應用前景將是廣泛的,目前已有少數實驗室已開始使用[8 ] 。CMV 感染的分子生物學診斷也是未來發展的一個方向,如在CMV 腦炎診斷的應用[9 ] ,國內臨床應用尚有待於國家醫藥管理部門的批準。對於免疫抑製患者CMV 感染及時、準確診斷的重要意義在於目前具有較好的化療藥物———更昔洛韋(ganciclovir) 。
三、單純皰疹病毒(Herpes simplex virus , HSV)
在美國,做為性傳播疾病之一的生殖道皰疹病毒(HSV22) 感染係生殖道潰瘍最常見的病原體,血清HSV22 特異性抗體的陽性率在過去10 年增加了32 %[10 ] 。與歐美不同的是,國內無論是性病門診就診者或孕婦,生殖道皰疹發病似乎不多見,至少生殖道皰疹皮損不多見。當然,作為生殖道皰疹診斷的主要技術———病毒分離在國內應用比較少,確切的發病率需要進一步研究。如果孕婦中存在較高的生殖道皰疹發病率,應當考慮所致新生兒皰疹的問題。
Nahmias 等在70 年代的研究已經證實HSV 經血路胎盤導致胎兒畸形是罕見的,因此,國內將HSV 血清學用於優生優育的早孕婦篩查可能沒有理論根據。對於皰疹性腦膜炎,CSF 標本很難分離到HSV、HSV2IgM 僅在部分患者中檢測到, PCR 方法檢測CSF 標本的HSV2DNA 是最好的選擇。單管多項目(Multiplex) PCR 檢測技術可同時檢測CSF 標本中若幹皰疹病毒(HSV、CMV、水痘2帶狀皰疹病毒、EB 病毒) ,以篩查中樞神經係統感染的病原體[11 ] 。
四、風疹病毒(Rubella virus)
目前風疹病毒感染的實驗室檢測的主要臨床意義是先天性風疹綜合征(CRS) 的預防和診斷。與CMV 不同的是,孕婦在妊娠前對風疹已存在的免疫力(已存在的特異性IgG抗體) 能夠非常有效地保護妊期發生再次RV 的感染。美國提出到2010 年消滅本土的風疹和CRS ,消滅CRS 的基本條件是預防育齡婦女風疹的發生[12 ] ,截止到1997 年,在美國有91 %的19～35 月齡的幼兒接種風疹疫苗。我國育齡婦女風疹的自然感染率(自然免疫率) 很高,戴斌1986 年報道孕婦風疹抗體的陽性率為9415 % ,近年來調查顯示仍然維持這個水平。因此,育齡婦女孕前應檢查RV 抗體,如果是陰性,應接種RV 減毒疫苗,是預防CRS 患兒出生最好的方法,這樣也就無須進行妊娠期風疹感染的監測。
五、弓形蟲(Toxoplasma)
弓形蟲本身在弓形蟲感染者體內極少能夠查到,因此,血清學是弓形蟲感染主要診斷手段。血清弓形蟲抗體陽性率在不同國家和地區差異很大,法國孕婦弓形蟲既往感染率可高達60 % ,美國育齡婦女10 %～15 %。上海市1997 年的報道為317 % ,1999～2001 年我們調查北京市孕婦弓形蟲血清IgG抗體陽性率213 %。在法國和奧地利,孕婦弓形蟲血清學篩查是強製性的,比利時、瑞士和意大利則根據產科醫生需要進行篩查,這些國家孕婦弓形蟲血清IgG抗體陽性率在20 %～60 %[13 ] 。我國孕婦弓形蟲既往感染率很低,是否存在弓形蟲高發病區,如畜牧地區,是否有必要常規進行孕婦弓形蟲血清學篩查,方案如何均需進一步的研究。國內目前孕婦弓形蟲抗體篩查大多數僅檢測弓形蟲IgM 抗體,應該包括IgG抗體,因為檢測IgM抗體幹擾因素多,主要是易出現假陽性,由於我國孕婦弓形蟲血清IgG抗體陽性率很低,故檢測IgG抗體對排除IgM 抗體的假陽性有極大的幫助。
六、衣原體(Chlamydia)
沙眼衣原體感染在美國已成為最主要的性傳播疾病,主要表現為非淋菌性尿道炎、宮頸炎、子宮內膜炎和盆腔炎[14 ] 。鸚鵡熱衣原體引起人類的鸚鵡熱。肺炎衣原體引起社區獲得性肺炎和支氣管炎。沙眼衣原體感染的診斷一直以細胞培養為“金標準”,但其花費大、操作繁瑣、培養周期長且實驗室技術要求高。近年出現了許多具有較高特異性和敏感性的非培養方法, 如直接熒光抗體技術( directfluorescescent assay ,DFA) 和EIA、全自動免疫分析儀檢測[15 ] 、核酸探針及PCR 技術,其中PCR 技術已經通過國家醫藥管理部門的批準。直接顯微鏡及與計算機連接的顯示係統(超高倍鏡) 形態學不適於衣原體的診斷,因為鏡下不能將衣原體原體與其他微生物、組織細胞碎片、顆粒及雜質區別。計算機放大僅是圖像的放大,而不是分辨率的提高。如果上述係統用於衣原體包涵體檢測也不可取,因為沙眼衣原體感染的生殖道標本幾乎是遊離的原體或網狀體,很少有包涵體存在。沙眼衣原體快速檢測卡(膠體金標記抗原檢測法) 在特異性和敏感性都存在不足。
沙眼衣原體血清學適用於沙眼衣原體所致上生殖道或播散性感染(如女性盆腔炎) 和新生兒沙眼衣原體肺炎的診斷。肺炎衣原體培養即使在國外也非一般實驗室所能,故血清學仍然是主要診斷方法,微量免疫熒光法為推薦方法[16 ] 。鸚鵡熱發病率現在隨寵鳥飼養人數的增加有所增加,但總發病率仍然較低,血清學結合典型的臨床症狀和病史診斷不難[17 ] 。
七、支原體(Mycoplasma)
3 個支原體種與人類疾病的關係最大,肺炎支原體,是明確的病原體,人型支原體和解脲脲原體一般認為是機會性感染病原體。支原體在普通的光學顯微鏡不可見,由於沒有細胞壁,其形態為無定形,且不能被革蘭染料所染色,姬姆染色也不能將支原體與標本中的碎片顆粒區別,因此支原體鏡下(包括超高倍鏡下) 形態學不能用於支原體檢測。肺炎支原體在培養基中生長緩慢,最長達21 d ,因此臨床應用受到限製。血清學方法在分子生物學診斷技術應用之前仍然是肺炎支原體感染診斷的主要手段[18 ] 。人型支原體和解脲脲原體在培養基中生長很快,故培養是實驗室診斷的主要方法。需要注意的是有些生殖道支原體培養基質量還不夠理想,培養過程中應設立陽、陰性對照。生殖道支原體血清學的臨床意義不大,但如果發生生殖道以外的生殖道支原體感染,血清學具有臨床意義。
總之,上述7 種病原微生物致病範圍很廣,實驗室檢測具有重要的臨床意義。如果因實驗室條件限製,隻能選擇簡便、可靠的常規技術,那麽亦應盡可能對患者疾病的診斷提供幫助;若能掌握高精尖的實驗室技術,則更理想,並將受到臨床歡迎。
摘自：《中華檢驗醫學雜誌》2003 年3 月第26 卷第3 期
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