醫院感染日益成為一個嚴峻的問題擺在廣大醫務工作者麵前。目前我國每年大約有5000萬住院病人,其中約有500萬患者出現醫院感染,每年造成的額外的醫療消費約100億人民幣。在美國醫院感染的發生率在5%~10%,每年造成的額外的醫療消費約為175~350億美元[1]。除了經濟上的損失以外,更嚴重的是給患者帶來巨大的危害。
醫院感染的發生包括3個重要的環節,即傳染原的存在、傳播途徑和易感人群,每個環節都和微生物學檢查有著極為密切的關係。醫院感染的發生主要有兩種類型,即外源性感染(係指由患者本身以外的微生物引起的感染)、內源性感染(係指由患者本身攜帶的微生物引起的感染)。要對不同類型的感染作出正確的診斷,必須進行微生物學檢查。因此臨床微生物學檢驗在醫院感染的診斷、監測,醫院感染的流行病學調查、消毒滅菌效果評價以及抗菌藥物的合理使用等方麵,具有極其重要的作用,下麵就幾個主要問題作一概述。
1.對各種臨床標本作出正確的病原學診斷:醫院感染涉及到臨床各科室,由於介入性診斷治療技術的廣泛應用,放療和化療手段的開展,抗菌藥物、激素的使用,特別是抗菌藥物的不合理使用以及消毒滅菌技術使用過程中存在的問題等,使得醫院感染不斷出現,要及時地采取預防、治療、隔離等措施,就必須有及時準確的病原學診斷。目前細菌培養鑒定技術不斷豐富,儀器設備日趨先進和完善,給病原學鑒定提供了有力的證據,但另方麵基本操作技術以及在實踐中積累的經驗在病原學鑒定中亦有著不可忽視的作用。例如正確地采取下呼吸道分泌物,對其進行塗片、革蘭染色鏡檢,膿性分泌物的塗片鏡檢,穿刺液的塗片鏡檢等,應用簡單的操作即可做出初步的病原學診斷,為臨床及時用藥提供了參考依據。
此外,在醫院感染流行暴發時對病原菌除做到種的鑒定外,必須做到型的鑒定,即分型技術。目前細菌分型方法很多,如血清學分型、生物化學分型、細菌菌素分型、噬菌體分型、抗菌藥物及重金屬分型、質粒圖分析、PCR技術、染色體酶切物脈衝場凝膠電泳(PFGE)等,目前則以細菌染色體限製性內切酶酶切後PFGE最為可靠[2]。
2.細菌的耐藥性監測:人類通過不斷研製、生產新的抗菌藥物來對付微生物日益複雜的耐藥性。近些年來由於抗菌藥物的廣泛的甚至不合理使用使得細菌的耐藥性日益嚴重和複雜。耐青黴素肺炎鏈球菌(PRP)近年來日漸增多,在某些國家甚至高達70%以上。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA或ORSA)發展極為迅速,在美國1975年MRSA僅為2.4%,而到了1991年即增長到29%,在我國MRSA更為嚴重,約在50%[2]。耐萬古黴素腸球菌(VRE)亦成為我們麵臨的一大威脅,在美國一般病房及ICU,1989年VRE不足1%,到了1993年普通病房增加到2%以上,在ICU則增加到13%[4]。近年來,人們一直在擔憂但又不得不接受耐萬古黴素金黃色葡萄球菌(VRSA)的出現這一嚴酷的現實,首例耐萬古黴素金黃色葡萄球菌1996年5月出現在日本(菌株名為Mu5O),之後在美國新澤西州及密西根相繼出現,目前國外已分離出8株VRSA。1998年在我國香港出現VRSA,患者為一患癌症中年婦女,由於MRSA引起菌血症,經萬古黴素治療兩周,無效、死亡。 VRSA其耐藥機製不同於VRE,分析可能與金黃色葡萄球菌細胞壁有關,目前正在研究中。耐多種藥物的結核分枝杆菌(MDR-TB)已引起醫學界廣泛關注,MDR-TB是指對兩種或兩種以上抗結核藥物產生耐藥的結核分枝杆菌,是由於結核分枝杆菌染色體相關耐藥基因發生突變後積累相加的結果。在美國60年代即有報告MDR-TB引起的醫院感染。到目前已引起數10起醫院感染的流行[1]。在我國目前有600萬結核患者,值得我們予以重視。典型分枝杆菌近年來引起數起醫院感染,影響最大的1起發生於1998年引起術後切口部位感染168例,係由龜分枝杆菌引起,表現了對40餘種抗菌藥物的耐藥性,給治療帶來很大困難。
近期又出現由偶發分枝杆菌引起的感染,是由於注射器未能徹底滅菌而造成注射部位感染60例。非典型分枝杆菌多數表現為生長速度快(一般3~5天)營養要求不高,因此,一定要根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物進行治療,通常治療需6~8個月,治療期間要對其耐藥性進行動態監測,以進行有效治療。真菌感染日益增多,真菌菌血症患者的死亡率在30%以上。產生超廣譜β內酰胺酶的菌株不斷增加(如大腸埃希菌、克雷伯菌、變形杆菌、不動杆菌等)。因此對細菌耐藥性的監測已成為一項重要任務擺在臨床微生物工作者的麵前,而且要不斷地堅持做下去。
抗菌藥物的合理使用在預防醫院感染中具有重要意義:目前在我國嚴重地存在著抗菌藥物使不合理甚至濫用的現象,據調查在我國住院病人中約有80%患者給予抗菌藥物,而根據細菌對抗菌藥物敏感試驗結果給予抗菌藥物治療的病人僅占14%(4%~34%),換言之約有86%的患者是根據醫生經驗給予抗菌藥物治療的。因此要改進實驗室工作條件,加強與臨床的聯係,及時采取標本進行微生物學鑒定及藥物敏感試驗,以減少臨床抗菌藥物的不合理使用。
3.定期向臨床科室報告病原學鑒定結果及細菌對抗菌藥物敏感試驗結果,因而臨床醫師對該院引起感染的常見菌及對抗菌藥物的敏感性了較為全麵的了解,這些數據則成為臨床醫師在得到病原學確切診斷及藥物敏感試驗結果之前參考用藥的依據。眾所周知,在病原學診斷方麵盡管采取了很多措施來縮短出報告時間,距臨床要求仍有時間差。因此,定期提供當地醫院病原學檢查結果往往可以作為臨床醫師初步用藥的依據,之後再根據該病例分離細菌藥物敏感試驗結果進行核實或更改治療方案。衛生部有關文件中關於醫院感染管理委員會的職責中明確提出,每半年要報告1次引起感染性疾病的病原菌,以及對抗菌藥物的敏感試驗結果。
4.對醫院以及重點科室的環境和醫護人員的手進行病原學監測:引起醫院感染的病原菌可以存在於病人、醫護人員,亦可存在於醫院的環境中,因此進行微生物學監測非常必要,如對醫院感染發病率較高的科室或病房進行物體表麵和空氣的微生物學調查,對一些特殊部門如換藥室、手術室、產房、嬰兒室、ICU等進行環境微生物學監測,並要求達到衛生部頒發的標準,在層流手術室空氣中的細菌數不能大於10CFU/m3,一般手術室空氣中細菌數不能超過200CFU/m3。此外醫護人員手的消毒在預防醫院感染中具有重要作用,因此要定期或不定期地對醫護人員的手進行細菌學監測並要求達到衛生部頒發的標準。醫護人員手的帶菌情況根據在不同科室工作的要求應在5~15CFU/cm2以下。當出現醫院感染流行時,除對各種臨床標本進行微生物學檢查外,亦應對傳播途徑、醫院環境以及隔離措施效果等方麵進行微生物學檢查和監測。
5.對消毒滅菌效果進行生物指標監測:醫院中使用的消毒滅菌方法很多,如物理滅菌法(如高壓蒸汽滅菌、幹熱滅菌、紫外線、輻射等)、化學消毒法(如環氧乙烷、碘伏、洗必泰、戊二醛、甲醛、季胺鹽等)。對於消毒滅菌效果的監測,使用的方法也很多,如化學指示劑、壓力表監測法、留點溫度計法等,但最為可靠的方法為生物指標,即用某些特異的菌種作為指示菌,視其是否被殺死作為消毒滅菌的指標,如用嗜熱脂肪芽胞杆菌(常用菌株為NCTC10003或ATCC7953、SSIK31)作為壓力蒸汽滅菌的生物指示劑,應用枯草芽胞杆菌黑色變種(常用菌株為ATCC9372)作為紫外線殺菌的指示菌,應用金黃色葡萄球菌(常用菌株為ATCC6538、ATCC6538P)和枯草芽胞杆菌黑色變種(ATCC9372)作為化學消毒劑殺菌的指示菌。近年來發生數起重大醫院感染事件均和消毒滅菌是否徹底有關。
醫院感染學已成為一門較新的學科,我國開展醫院感染管理與監控工作也隻有10餘年的曆史。我國醫院感染發病率較高,濫用抗菌藥物的現象比較嚴重,消毒滅菌工作尚存在不少問題,一次性醫療物品的使用和管理亦待完善,醫院感染和臨床微生物學檢驗關係密切亦需進一步加強。擺在我們麵前的任務十分艱巨,我們堅信通過廣大醫務人員的堅持不懈的努力一定能夠把我國醫院感染的發病率降低到最低水平,把醫院感染預防和監控工作提高到一個新的階段,為廣大患者解除不必要的痛苦作出我們應盡的努力。
參考文獻
1 Richard P,Wezel.Prevention and control of Nosoomial infections.3th ed.
2賀學英.耐甲氧西林葡萄球菌耐藥性觀察.中華醫學檢驗雜誌,1997,20:268-271.
3周惠平.臨床細菌學檢驗麵臨的挑戰.中華醫學檢驗雜誌,1999,22:12-14
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