隨著醫學事業的發展，診斷和治療技術的更新，各種介入性診療措施的采納，抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株的不斷增加，細菌耐藥機製的日益複雜，以及各種原因使得機體免疫功能低下而導致感染的不斷增加，臨床醫學對細菌學檢驗提出了更迫切的要求。下麵將以下問題作一簡要的論述。
一、密切與臨床的關係滿足臨床的迫切需要
臨床細菌學檢驗要滿足臨床治療的迫切要求這就意味著要采取有力的措施，縮短報告時間，增加可靠性並增強臨床治療對細菌檢驗的依賴性，以取得最佳療效。目前從采取標本到給臨床以明確的細菌學檢驗結果(病原學診斷和抗菌藥物敏感試驗)往往需要3～4天，有的需時更長，這就給臨床及時治療帶來了難題。據統計在我國約有80%的住院患者使用了抗菌藥物，其中臨床醫師根據經驗給予抗菌藥物治療者約占86%也就是說隻有14%的患者是臨床醫師根據細菌對抗菌藥物的敏感試驗結果選用抗菌藥物的，之所以造成這種情況固然有臨床醫師本身用藥習慣及治療經驗的問題，而更重要的則是臨床細菌檢驗不能及時提供臨床醫師用藥的參考依據。目前已有種類繁多的細菌鑒定儀器(包括快速鑒定)及血培養儀逐漸進入實驗室，但如何合理的選擇和使用這些儀器和設備還存在不少問題，此外最基本的方法往往被忽略了，例如對進行細菌培養的標本先行革蘭染色鏡檢，對於下呼吸道分泌物標本革蘭染色鏡檢一方麵可以掌握標本的質量以確定進行培養或重新留取標本，另方麵通過鏡檢對某些細菌尚可以做出初步分類(如革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、球菌或杆菌……)甚至可以做出初步診斷(如肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜血流感杆菌B型……)，對於膿性分泌物或穿刺液同樣應進行塗片革蘭染色鏡檢亦可做出大致分類或初步診斷。
應用簡便基本的操作，選擇合適的培養方法，結合先進的鑒定技術以及藥物敏感試驗方法，24小時內做出報告並非難辦的事情，由此和臨床的關係勢必更加密切，臨床細菌學檢驗的地位也必將進一步提高。
二、臨床細菌檢驗結果的可靠性
臨床細菌學檢查麵臨的一個問題就是提供臨床的結果的可靠性。細菌檢驗結果的可靠性的影響因素很多，包括標本的采取(采取標本的時機、方法)，標本的運送(運送方式及標本的保存……)，分離培養技術和方法以及鑒定手段等。其中人們往往隻重視培養鑒定方法而往往忽略了標本的采集方法以及標本的質量，目前問題最嚴重的是痰標本(也就是下呼吸道分泌物)［1］，痰標本的采取由於絕大多數情況下仍以自然咳痰的方式進行，因而必然要受到上呼吸道分泌物的影響(汙染)，上呼吸道分泌物中常有大量的多種細菌(106～109/ml)，因此確定痰標本的質量(既受上呼吸道分泌物汙染程度，或者就是唾液)是非常重要的，根據我院對505例住院患者的調查，在上呼吸道分泌物中存在17種細菌，而這些菌往往就是引起下呼吸道感染的常見菌，因此在痰標本培養之前先行塗片革蘭染色，根據細胞種類以及存在的細菌情況而確定是否培養或者重新留取標本則起到了質控作用。從而減少了誤診以及抗菌藥物的濫用。
同樣膿性分泌物(包括穿刺液、術後感染分泌物、外傷分泌物等)也存在著標本質量問題，由於取材不好，往往培養出多種細菌甚至6、7種細菌，實際這些細菌並非引起感染的真正的病原菌，而多是在創麵上生長繁殖的雜菌，因此一定要采取深部的分泌物，必要時要采取創麵和健康部位過度地段的少量組織進行培養，在這中間一個非常重要的步驟是在培養前對標本先行塗片、革蘭染色鏡檢以確定標本的質量，大多數情況下可見到一種優勢菌，但亦有一定比例的標本為兩種細菌的混合感染特別是深部感染。
用作尿液細菌培養的標本往往以"中段尿"的形式送檢，但得出的結果往往和臨床不符，分析其中原因有二，一是尿液不做細菌計數而以培養結果為準，因而造成假陽性，給臨床應用抗菌藥物造成誤導，二是尿液標本未能及時送到實驗室，由於尿道下三分之一存在著正常菌群標本極易受到汙染，加之尿液中營養物質豐富使得細菌大量繁殖，造成細菌菌數的假性增高假陽性結果，致使得出錯誤的病原學診斷，給臨床診斷和治療造成混亂。尿液留取後要及時送檢，培養前應做顯微鏡檢查(以相差顯微鏡為宜)以了解細菌存在情況。尿液細菌培養必須進行尿液細菌計數以保證標本質量。泌尿道感染多數情況下係由單一菌種引起，兩種菌的混合感染多在20%以下，如培養出3種或3種以上的細菌則為汙染，應重新留取標本。硝酸鹽還原試驗僅能反應部分細菌的存在(即能還原硝酸鹽的細菌)，可出現一部分假陰性，應予以注意。目前泌尿道感染仍以每ml尿液含有或超過105個細菌作為感染的診斷標準之一。免疫功能低下者尿液中細菌數在103～104/ml，應結合臨床表現綜合分析。
目前國內80%以上的醫院程度不等的存在細菌檢驗標本的質量問題，這也是我們在邁向21世紀的途中必然要解決的問題。
三、細菌的耐藥性與監測
人類通過不斷的研製出新的抗菌藥物來對付細菌日益廣泛複雜的耐藥性，但伴隨著一種新的抗菌藥物的臨床應用隨之而來就是細菌耐藥性的產生，因此對細菌耐藥性的監測便成為臨床微生物學中的一項重要工作，近些年來細菌的耐藥性更趨複雜，新的問題不斷出現，特別是下述的幾個問題。
1.耐青黴素肺炎鏈球菌(penicillin resistant pneumococcci, PRP)：多年來人們一直認為肺炎鏈球菌對青黴素具有高度的敏感性並把青黴素用作治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但隨著時間的推移，事實使得人們不得不改變這一傳統概念。1965年在美國波士頓首先報道了耐青黴素肺炎鏈球菌的出現。1967年澳大利亞相繼報道耐青黴素肺炎鏈球菌。美國疾病控製中心對1974年～1987年對耐青黴素肺炎鏈球菌調查結果表明PRP低於1%，同時對紅黴素和SME/TMP有將近10%的耐藥率。1994年～1996年的調查結果顯示PRP上升到10%，同時對紅黴素的耐藥率穩定在10%左右，而對SME/TMP的耐藥率上升到18.2%。在某些國家PRP的比例更高，如南非為48%，匈牙利為58%(1988年～1989年)，韓國為70%。PRP的發展速度亦是很快的，如西班牙從1979年到1989年由6%增加到44%，目前我國尚缺少完整的統計資料。
2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcous aureus, MRSA或oxacillin resistant staphylococcous aureus, ORSA)：MRSA由於其異質性以及多重耐藥性近年來普遍引起人們的廣泛重視。MRSA在有些國家出現較低，如丹麥為0.1%，瑞典為0.3%，而在某些國家則出現較高，如法國為33.6%，在美國低於200張床位的醫院中MRSA為15%，在高於500張床位的醫院中則在38%以上。MRSA發展亦是很快的，如在美國1975年MRSA為2.4%而在1991年增加到29%。在我國由於在使用方法判斷結果的標準掌握上存在著差異，各地報道數據相差很大，有的地區MRSA在20%以下，而有的醫院報道在70%以上。我院應用PFGE(pulsed fieled gell eletropturisis, PFGE)檢測MRSA為52.4%。MRSA由於其多重耐藥性而給臨床治療帶來了很大困難，特別是MRSA引起的醫院感染更成為一個嚴峻的問題［2，3］。
3.耐萬古黴素的腸球菌(vancomycin resistant enterococcc: VRE)［4，5］：引起感染性疾病的腸球菌主要包括糞腸球菌、屎腸球菌、鳥腸球菌、孤立腸球菌，近年來又增加了雞腸球菌、綿子糖腸球菌和卡氏腸球菌。腸球菌的耐藥性在70年代是表現在對氨基糖甙類藥物的耐藥，如慶大黴素、鏈黴素等。80年代則相繼出現對β-內酰胺類藥物以及糖肽類藥物的耐藥，如萬古黴素和Teicoplanin等，90年代則表現為多重耐藥性［5］。對萬古黴素的耐藥由於其發展迅速一直得到人們的關注，在美國從1989年到1993年從普通病房患者分離的VRE由不到1%而增加到2%以上，而從ICU患者分離到的VRE卻從1%增加到13%，1998年5月Mohammed報道了328株耐萬古黴素屎腸球菌，其MIC為8～1 024 μg/ml。腸球菌對萬古黴素的耐藥是由於存在耐藥基因VanA和VanB或VanC。VanA的存在表現為萬古黴素的高度耐藥(MIC≥64 μg/ml)和對Teicoplanin的低度耐藥(MIC≥16 μg/ml)，VanB的存在則表現為對萬古黴素的低度到高度的耐藥(MIC為16～512 μg/ml)而對Teicoplanin是敏感的。VanC則表現為Vancomycin的低水平耐藥(MIC為2～32 μg/ml)和對Teicoplanin的敏感。VRE的產生受多種因素的影響，包括和使用抗菌藥物有關的因素及其他因素，前者包括使用萬古黴素、先鋒他啶、氨基糖甙類藥物、三代頭孢菌素以及治療厭氧菌感染的藥物，後者主要有長期住院，嚴重疾病、白細胞減少、血液病、骨髓移植以及和VRE攜帶者密切接觸等。
4.耐萬古黴素金黃色葡萄球菌(vancomycin resistant staptytococous aureus, VRSA)：VRE出現後人們一直在擔心VRSA的出現有朝一日會成為現實，人們的擔心不是沒有理由的，試驗證明VRE可以把萬古黴素耐藥基因傳播給金黃色葡萄球菌，動物試驗亦證明VRE可以把萬古黴素耐藥基因傳遞給金黃色葡萄球菌。1996年5月第一株VRSA從日本一名4個月嬰兒心外科手術傷口膿液中分離出來，這株名為Mu50的VRSA表現為對萬古黴素的低度耐藥(MIC為8 μg/ml)，分子生物學研究證實這株VRSA不存在VanA或VanB，檢測其耐藥機製可能和細胞壁有關。此後在美國、美國等國家和地區分離出VRSA，目前世界上已分離出7株，但實驗室研究證實亦不存在VanA或VanB，而可能有其獨特的耐藥機製。VRSA的出現給臨床治療帶來了新的難題，同時更複雜的耐藥機理亦等待著人們去揭示。
如何防止VRSA的傳播，這一嚴峻的問題更需要我們去解決。Rechard Wenzel教授為此采取了許多措施，其處理原則是把VRSA的感染甚或定植者作為烈性傳染病患者進行隔離治療，對VRSA的處理則是采取一係列措施就地控製，就地消滅而不使其傳播開來。
5.耐多種藥物的結核分枝杆菌(multidrug resistant mycotacterium tuberculosis MDR-TB)；MDR-TB是指對兩種或兩種以上的抗結核藥物耐藥的結核分枝杆菌。80年代初結核分枝杆菌迅速抬頭，近年來MDR-TB對免疫功能低下患者更構成了威脅。如同時感染HIV和MDR-TB者其活存時間縮短，其活存時間中位數僅為2.1個月，而單純感染MDR-TB者，其活存時間為14.6個月。
近年來由MDR-TB導致的醫院感染的暴發流行頻率亦趨於頻繁。
6.念珠菌：近年來念珠菌感染逐漸增多，特別是在引起醫院感染病原菌中占據重要地位。外傷、燒傷、營養不良、器官移植、糖尿病、腎功能衰竭、血液病、粒細胞減少症，以及長期大量應用抗菌藥物治療的患者更易出現念珠菌感染。念珠菌菌血症通常波動在5%～6%，而念珠菌菌血症患者死亡率在25%～57%(平均為38%)因此念珠菌感染早期診斷以及及時治療應成為一項極為迫切的任務。
7.超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum β-lactamases ESBLs)：由細菌產生的β-內酰胺酶介導的耐藥基因發生突變後可以產生新的β-內酰胺酶，它除了可以水解原有的β-內酰胺類藥物以外，還可以水解超廣譜頭孢菌素，如頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶等，因此稱之為超廣譜β-內酰胺酶。此外ESBLs的耐藥基因編碼經常與其他的耐藥基因聯結而使耐藥性更加複雜，例如和氨基糖甙類及磺胺類藥物的耐藥基因聯結而同時出現對氨基糖類及磺胺類藥物的耐藥(multiply resistant)。ESBLs的產生使治療更加困難，使得抗菌藥物的選擇範圍更窄，如目前多選用泰能用來治療。產生ESBLs的細菌多為腸杆菌科細菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、產酸克雷伯杆菌、腸杆菌屬、枸櫞酸杆菌、沙雷杆菌、莫根杆菌等。
上述問題實際上是病原菌向我們人類提出了挑戰，因此我們必須把對細菌耐藥性的監測(PRP、MRSA、VRE、VRSA、ESBLs、MDR-TB…)作為常規工作，形成製度，並長期堅持下去。
醫學事業的發展向臨床細菌學檢驗提出了更高的要求，尤其是麵對新的日益難對付的病原菌，在我們即將邁入21世紀的前夜，我們必須正視這些存在的問題，紮紮實實地開展工作以滿足現代醫學的要求，造福於廣大患者，造福於人類。
作者單位：100034 北京醫科大學第一臨床學院
《參考文獻》
[1] Murray P R. Mannal of clinical Microliology. Sixth edition, Washington D.C: ASM press, 1995.41-46.
[2] 周惠平.醫院感染病原學.中華醫學感染學雜誌，1995，5：200-203.
[3] 賀學英，周惠平.耐甲氧西林葡萄球菌耐藥性觀察.中華醫學檢驗雜誌，1997，268-271.
[4] Kim S J. Molecular Epidemiologic study of Vancomycin-Resislant Entelococei in Koreah Hospitals. Alstracts of 98th general meeting of American Society for Microliology. Aelanta, 1998,190-191.
[5] Wenzel R. P, Prevention and Control of Nosocomial Infections, third edition, willams and wilkins.
