消化性潰瘍的發病與黏膜局部損傷和保護機製之間平衡失調有關，損傷因素(胃酸、胃蛋白酶、幽門螺杆菌Hp)增強和保護因素(黏液/HCO3-屏障和黏膜修複)減弱均可引起消化性潰瘍。現已公認幽門螺杆菌(Hp)是消化性潰瘍(PU)發病的主要因素。據報道，PU患者的Hp陽性率很高，其中胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)陽性率分別高達70%和90%，未根除Hp的潰瘍病1～4年複發率為50%～90%，而Hp根除後複發率僅為0～10%。由此可見， PU與Hp明顯相關。本文就Hp致PU發病機製及現代治療的相關問題做些探討，現介紹如下。
1 Hp致PU的病因和發病機製
Hp是1983年澳大利亞學者首先發現的，是一端有鞭毛的螺旋狀菌，來源尚不明，是世界各地最常見的感染性病原菌之一。許多研究表明，Hp有著嚴重的致病性，感染後能導致胃炎及PU。而這主要取決於能產生黏膜損傷和細胞凋亡的Hp毒力因子和機體的炎症反應。
1.1 毒力因子 Hp菌株可分為3種類型：Ⅰ型含有CagA基因(細胞毒性相關基因)，並表達CagA蛋白和VacA蛋白(空泡細胞毒素蛋白)，具有較強的細胞毒性，在臨床上會引起PU，Ⅱ型不含CagA基因，不表達CagA蛋白和VacA蛋白，不產生細胞毒素，毒力較小，感染後隻引起慢性淺表性胃炎或無臨床症狀;中間型：僅單獨表達CagA蛋白或者VacA蛋白。Hp釋放很多有害於黏膜上皮的毒力因子，例如：磷脂酶A2和C，影響胃黏膜厭水性保護層;它還含有尿素酶，將尿素轉變為氨而刺激上皮引起細胞凋亡，並增加上皮細胞對質子的通透性與中和胃酸。Hp含有多種酶：如過氧化酶、金屬蛋白酶、乙醇脫氫酶，可引起細胞凋亡;還可粘附於黏膜，減少上皮生長因子，影響黏膜修複力，其粘附部位主要在細胞間緊密連接，可改變細胞骨架及微結構，並使中性的細胞難以吞噬它;細胞毒素存在於細胞外壁，其可使上皮細胞因空泡形成變形、皺縮，最終死亡;VacA作為Hp的主要毒力因子之一，在酸性環境作用下，形成環狀六或七聚體，通過靶細胞膜上分子質量為140×1000的特異性受體蛋白酪氨酸磷酸酶結合作用於靶細胞的Na+-K+-ATP酶，使離子蛋白功能紊亂，破壞細胞的正常功能;並進入靶細胞內誘發細胞溶酶體及內質網損傷，造成細胞空泡變形;而還直接損傷胃黏膜，抑製上皮細胞損傷修複，幹擾細胞信號傳導，引起細胞凋亡。同時VacA還影響H+-K+-ATP酶，進而影響壁細胞的泌酸功能。CagA菌株與pH有密切關係，80%～90%的患者可分離出CagA菌株。CagA和VacA表達有一定的關係，且含有CagA基因菌株能使宿主胃黏膜上皮細胞產生白介素-8(IL-8)，而IL-8是一種強有力的中性粒細胞趨化因子，分泌大量的細胞因子擴大炎性反應，導致上皮細胞損傷。近年研究發現，O型血者胃潰瘍的發病高於其他血型1.5～2倍。這是由於其胃黏膜細胞易受到細菌的損害。體外實驗表明，引起潰瘍的幽門螺杆菌易於攻擊表麵限定有O型血抗原的細胞，細胞與該型抗原接觸以後進入細胞，引起感染和慢性炎症而並發潰瘍[1]。
1.2 機體的炎症反應 Hp感染後，Hp與宿主相互作用，介導機體對細菌的免疫反應，而導致IL-6、IL-8等一係列細胞因子表達上調，致多種細胞釋放多種細胞因子，尤其是IL-8，而中性粒細胞移入黏膜組織、浸潤，亦與IL-8相關;中性粒細胞在吞噬Hp時釋放出溶酶體酶及氧自由基，這些細胞因子構成一個複雜的炎性免疫調節網絡，並通過旁分泌、內分泌等途徑，作用於B淋巴細胞、NK細胞、巨噬細胞，使其在胃黏膜局部增殖、分化、激活，產生特異性和非特異性免疫反應，損傷局部組織。IL-8是一種強有力的中性粒細胞趨化因子，在炎症形成時可引起中性粒細胞趨化和脫顆粒引起黏膜局部炎症，導致PU的發生和發展。感染Hp的患者高毒力菌株血清IL-8的水平高於低毒力菌株及未感染者[2]。
2 現代治療
對於Hp的根除和PU的治療，國內外報道甚多。內科有效治療的發展，現代治療預後較過去為優。過去單用一種或者兩種藥物治療，無論何種組合，根除率低，難以達到臨床要求。因為Hp未根除者，77%的患者在1年內PU複發，而Hp根除者複發率僅為1.1%，可見根除治療的重要性。目前最有效的治療方案為以膠體鉍(BIS)或質子抑製劑(PPI)為基礎的三聯療法。其根除Hp率為90%～96%，以BIS+PPI為基礎的四聯療法，其根除率達95%以上。現代的治療方案已使消化性潰瘍的死亡率下降至2%，30歲以下患者的死亡率幾乎為零，年長的患者死亡主要是並發症，特別是大出血和急性穿孔。
2.1 三聯療法 (1)PPI三聯[3]：PPI與兩種抗生素組合;抗生素常用的有克拉黴素(CLA)、阿莫西林(AMO)、甲硝唑(MET)、呋喃唑酮(FZ)。劉文忠等[4]采用蘭索拉唑30mg，qd;CLA 250mg，bid;FZ 100mg，bid;療程1周，Hp根除率達90%以上;Lind T等[5]采用奧美拉唑20 mg，bid;CLA 500mg，bid;AMO 1000mg bid，療程1周，Hp根除率達96%以上;(2)鉍三聯：BIS與兩種抗生素組合，常用的抗生素有MET、AMO、FZ、CLA。劉文忠等學者[4]采用BIS 240mg，bid;CLA 250mg，bid;FZ 100mg，bid;療程1周;Hp根除率達92.6%以上，有采用BIS 120mg，qid;MET 200mg，qid;AMO 250mg，qid，療程2周，Hp根除率達86.8%以上[6]。綜上所述，可見PPI三聯療法超過BIS三聯療法療效，國際上傾向於PPI三聯療法為抗Hp的一線方案。
2.2 四聯療法 以上三聯療法還不能達到根治Hp的理想效果時，采用四聯療法，即標準鉍三聯：BIS+AMO+MET基礎上加PPI，可作為二線藥物，療程1周，使Hp平均根除率提高到96.4%[7]。它是目前唯一可能解決MET耐藥並使Hp根除率達95%以上的治療方案。王吉耀[8]及塗立德[9]采用PPI+BIS+CLA+FZ四聯療法來根治Hp感染，亦取得顯著療效。奧美拉唑20mg，bid，CLA 250mg，bid;BIS 150mg，tid;FZ 100mg，tid療程10天，Hp根除率可達97.92%[9]。患者不良反應輕，依從性好，值得臨床進一步試用。
作者：萬勇
