綠膿杆菌肺炎檢查診斷

【摘要】 綠膿杆菌肺炎(pseudomonas aeruginosa pneumonia)是由綠膿杆菌(pseudomonas aeruginosa，PA)感染所引起的肺炎。其多見於院內獲得性肺炎，所占比例可高達40%，且有上升趨勢。綠膿杆菌為條件(或機會)致病菌，廣泛存在於潮濕的自然環境、機體體表及與外界相通的腔道內，是院內感染的常見病原菌之一。綠膿杆菌肺炎常繼發於嚴重疾病，正常人極少發生。本病病情一般比較嚴重，病死率高。
【關鍵詞】綠膿杆菌肺炎 檢查 診斷
        一、病因
        綠膿杆菌為革蘭陰性長杆菌，極端鞭毛呈單個或成對排列，鞭毛具有不耐熱性抗原，細胞壁有一層脂多糖。該菌為需氧菌，但厭氧條件下也可生長，在20～42℃生長良好，這是與其他假單胞菌相鑒別的要點之一。其能產生多種水溶性色素，包括綠膿素、熒光色素及膿紅色素。其中，綠膿素為藍綠色，為綠膿杆菌所特有；熒光色素為黃綠色；膿紅色素為紅褐色。綠膿杆菌有0、S、H抗原和菌毛抗原，菌落有光滑(S)型、粗糙(R)型和黏液(M)型3種類型。此菌對幹燥有抵抗力，置濾紙上於空氣中可存活3個月；但對熱抵抗力不強，56℃ 30分鍾可被殺滅。其主要的致病物質有：①外毒素A，為主要獨立因素，可抑製蛋白質合成，導致細胞壞死；②蛋白水解酶，可水解動脈彈性蛋白；③脂多糖，有產生內毒素、抗吞噬作用；④莢膜多糖，能抗吞噬，且能吸附抗生素幹擾其作用；⑤殺白細胞素，能破壞白細胞；⑥溶血素，可破壞紅細胞，導致出血病變；⑦菌毛，能黏附至宿主靶細胞；⑧鞭毛，在細菌定居和擴散至新部位中起作用；⑨胞外酶s；⑩膠原酶，可分解組織中的膠原，有利於細菌在組織中的擴散。此外，細菌外膜對藥物的通透性低，並能產生β-內酰胺酶、乙酰化酶及磷酸化酶，為天然耐藥菌，對多種抗生素耐藥。綠膿杆菌為機體正常寄生菌，是臨床常見的條件致病菌，異常條件可以導致機體發病。造成異常條件的因素包括：①細菌寄生部位的改變及菌群失調；②代謝異常，如糖尿病、腎功能不全等；③長期應用免疫抑製劑或免疫缺陷者；④一些慢性肺部疾病，如支氣管擴張症、肺囊性纖維化、慢性支氣管炎等；⑤機械通氣及重症監護室患者、新生兒及老年人。機體免疫主要為體液免疫，以IgG(免疫球蛋白G)、IgM為主，IgM最強，但嬰幼兒IgM較弱，另外有中性粒細胞及巨噬細胞的吞噬作用。
        二、發病機製
        綠膿杆菌感染的第1步是黏附在上皮細胞上，其黏附是否成功取決於以下3個條件：①黏附部位有綠膿假單胞菌受體；
        ②能分泌黏附素；③宿主防禦機製減弱。綠膿杆菌的細胞壁可分泌黏質，其菌毛為V型叢毛型，黏附作用強，構成菌毛蛋白的亞單位有一個能與人體上皮細胞連接的區域。綠膿杆菌通過菌毛及其表麵結構黏附到敏感細胞上，然後產生內、外毒素及其他致病物質。氣管切開患者和慢性阻塞一性肺部疾病的支氣管黏膜纖毛機製缺陷者不能將綠膿杆菌進行捕獲和驅送，便為綠膿杆菌的長期定植創造了條件。綠膿杆菌能產生多種致病物質。外毒素A起主要致病作用，可在進入人體或動物敏感細胞後產生毒性。試驗表明，動物被注入外毒素A後，迅速出現肝腎壞死、肺出血和中毒性休克；反之，當注入外毒素A抗體後則有保護作用。外毒素A與彈性蛋白酶同時存在時，毒性更強。胞外酶S是一種不同於外毒素A的 ADP-核酸轉移酶，能促使細菌侵襲範圍擴大。該菌還可產生蛋白水解酶使皮膚發生出血、壞死、變性。正常人血清中有調理素等協助中性粒細胞和單核-巨噬係統吞噬和殺滅細菌。大麵積燒傷、外科手術、氣管切開患者的皮膚黏膜屏障遭到破壞，且創麵潮濕更有利於細菌生長繁殖；粒細胞減少症、白血病、腫瘤患者經化療和放療後，中性粒細胞明顯減少，吞噬作用減弱。上述各種疾病患者均可遭受綠膿杆菌的侵襲，導致單部位或多部位的感染。
        三、生理病理
        綠膿杆菌肺炎的病理學特征是典型的支氣管肺炎，也是一種壞死性支氣管肺炎，患者雙肺可呈現結節狀或片狀陰影，病理可見支氣管及肺組織充血、水腫，肺泡內漿液及白細胞滲出，並可見模糊狀實變陰影且其間見支氣管氣道征，有胸腔積液甚至膿胸。早期可出現肺膿腫及壞死性肺炎，或呈彌漫性支氣管炎改變，肺血管明顯充血。

四、臨床表現
        臨床表現缺乏特異性，和一般革蘭染色陰性杆菌性肺炎相似，主要為畏寒、發熱(早晨體溫高於下午)、咳嗽、呼吸困難、發紺等。惠者咳大量膿性痰，一般為黃膿痰，典型患者咳大量翠綠色膿痰。體檢可有相對緩脈，肺部聽診可有彌漫性細小水泡音及喘鳴音。同時有並發症或基礎疾病時，具有相應的症狀及體征。例如合並菌血症時，患者可突發高熱、煩躁不安、呼吸困難、心跳加快甚至昏迷。
        五、檢查
        1.血常規 
        白細胞計數輕度增高(但1/3的患者白細胞可減少)，並可見貧血及黃疸。
        2.病原學檢查 
        痰塗片可見大量革蘭染色陰性杆菌。痰培養可見菌落大小不等、邊緣不齊，常互相融合，周圍瓊脂呈藍綠色或黃綠色。上呼吸道經常有綠膿杆菌的定植，但常規的痰標本采集方法容易產生汙染，影響結果的準確性。因此，最好采用經纖維支氣管鏡吸引、支氣管灌洗液或防汙染毛刷等取樣進行培養，以提高病原學診斷率。
        3.X線檢查 胸部X線檢查顯示雙肺多發小結節狀陰影(直徑約0.3～0.5cm)，可融合成片狀陰影。其間可見小透亮區(小膿腫)；呈現模糊狀實變陰影，其問見支氣管氣道征；有胸腔積液，甚至膿胸；或呈彌漫性支氣管炎改變。早期X線檢查可出現肺膿腫，發生率可高達80%。
六、診斷綠膿杆菌肺炎的診斷主要依據臨床症狀與體征、X線表現及痰培養分離出綠膿杆菌。診斷依據有以下幾項。
        1.常為醫院內感染 
        多見於原有心肺疾病，長期使用抗生素、激素、抗癌藥物以及免疫功能低下，或有應用呼吸機、霧化器治療史的患者。
        2. 有寒戰、高熱等明顯中毒症狀，伴相對緩脈、嗜睡、神誌模糊；有咳嗽.咳大量黃膿痰，典型者咳翠綠色膿性痰；有氣短、進行性發紺，嚴重者可有呼吸衰竭、周圍循環衰竭。本病體征不典型。
        3. 外周血白細胞計數輕度增高，中性粒細胞增高不明顯，可有核左移或胞漿內出現中毒顆粒的現象。
        4. 胸部X線檢查多為彌漫性雙側支氣管肺炎。病變呈結節狀浸潤，後期融合成直徑2cm或更大的模糊片狀實變陰影有多發性小膿腫(下葉多見)，部分患者可有胸腔積液征象。
        5.病原學檢查確定為綠膿杆菌感染。一般患者痰培養分離出綠膿杆菌，並不足以診斷肺部綠膿杆菌感染，確診的條件包括：①經篩選的痰(經塗片每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞數>25個)培養細菌濃>10⁷cfu/ml；②經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引，吸引物培養細菌濃度>10⁵cfu/ml；③支氣管肺泡灌洗液培養細菌濃度>10⁴cfu/m1；④纖維支氣管鏡防汙染刷取物培養細菌濃度>10³cfu/ml；⑤來自慢性阻塞性肺部病變患者的陽性結果，細菌濃度需>10⁵cfu/ml。

 作者：田秀芬  
參 考 文 獻
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