【摘要】 目的 研究腸球菌的分布及耐藥特點，探討治療對策，指導臨床合理用藥。方法對本院臨床標本中分離的217株腸球菌，利用傳統生化反應鑒定到種，必要時采用API或VITEK2全自動微生物鑒定及藥敏係統，藥敏分析以紙片擴散法(KB法)進行抗生素敏感試驗，對高濃度慶大黴素、萬古黴素、替考拉寧中介或耐藥者以瓊脂稀釋試驗證實，試驗數據利用“WHONET
【關鍵詞】 腸球菌； 耐藥性； 抗生素
腸球菌為條件致病菌，免疫功能低下者易感染。近幾年，由於免疫抑製劑的廣泛應用，侵入性治療增多，以及不合理的使用抗生素等原因，使得腸球菌成為引起醫院感染的重要病原菌之一［1］。腸球菌耐藥機製比較複雜，不僅對多種抗生素呈固有耐藥，而且易產生獲得性耐藥及藥物耐受等，給臨床治療帶來很大的麻煩。我們對本院2003年5月～2005年6月從住院部和門診患者中分離出來的217株腸球菌耐藥性進行分析研究，旨在闡明和掌握腸球菌的耐藥現狀，為臨床治療提供參考依據。
1 材料與方法
1.1 材料
(1)菌株來源
試驗菌株 從我院2003年5月～2005年6月住院及門診患者的送檢標本(主要有尿、生殖器分泌物、膽汁、血液、傷口分泌物等)中分離。
質控菌株 金葡菌ATCC25923和糞腸球菌ATCC29212購自衛生部臨床檢驗中心。
(2)試劑 抗生素紙片有氨苄西林、氯黴素、四環素、呋喃妥因、環丙沙星、萬古黴素、替考拉寧、高濃度慶大黴素紙片(每片120μg)及MH瓊脂粉均為英國Oxoid公司產品。 含5%羊血的MH瓊脂平板和MH瓊脂平板由本實驗室配製。
(3)儀器 法國Bio-Merieux公司生產的VITEK2全自動微生物鑒定及藥敏係統。
1.2 方法
(1)菌種鑒定及藥敏試驗 所有實驗菌株均以傳統生化反應鑒定到種，必要時采用API或VITEK2全自動微生物鑒定及藥敏係統。藥敏分析以紙片擴散法(KB法)進行抗生素敏感試驗，對高濃度慶大黴素、萬古黴素、替考拉寧中介或耐藥者以瓊脂稀釋試驗證實，其操作及判讀嚴格按照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI/NCCLS)2002年標準。
(2)數據處理 采用WHO細菌耐藥性監測提供的“WHONET
2 結果
2.1 腸球菌的構成比及在臨床中的分布
217株腸球菌中，糞腸球菌147株(67.74%)，屎腸球菌64株(29.49%)，其他腸球菌6株(鳥腸球菌3株，鉛黃腸球菌、堅韌腸球菌、鶉雞腸球菌各1株，占2.76%)，糞腸球菌和屎腸球菌占總體的97.2%(Tab.1)。
腸球菌引起感染的部位以泌尿係和生殖係為主分別占總感染部位的60.37%(131/217)及27.65%(160/217)，兩者占總體的88.02%(Tab.2)。
2.2 腸球菌對常用抗生素耐藥率
對氨基糖苷類高水平耐藥的腸球菌分離率為67.28%(146/217)；氨苄西林耐藥的腸球菌分離率為36.41%(79/217)；耐萬古黴素的腸球菌分離率為0，僅5株中介；對常用抗生素的耐藥率，屎腸球菌明顯高於糞腸球菌，但對四環素例外，屎腸球菌的耐藥率反而低於糞腸球菌(χ2=21.76，P<0.001)(Tab.2)。
3 討論
腸球菌屬有十多種，可引起全身各組織器官感染，我院以與腸道生理位置比較接近的泌尿道和生殖道感染為主，分別占總腸球菌的60.37%和27.65%，提示腸球菌感染可能以易位感染為主，應加強腸球菌在以上易感部位的預防與監控。另有11株腸球菌是從膽汁中分離出來,說明腸球菌對膽汁酸有較強的抵抗力。本研究217株腸球菌中糞腸球菌和屎腸球菌分別占總腸球菌的67.74%和29.49%，兩者之和占97.24%，與文獻報道相符［2］，因此，糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥情況基本上可以反映腸球菌的整體耐藥狀況。
腸球菌耐藥機製比較複雜，各種類之間耐藥機製也不相同。本研究顯示，腸球菌對常用抗生素呈多重耐藥，且屎腸球菌更為嚴重，這可能與屎腸球菌產生6，-乙酰轉移酶有關。從Tab.2可以看出，糞腸球菌氨苄西林耐藥率為14.97%，而屎腸球菌對氨苄西林耐藥率高達85.94%，與有關報道相近［3］，原因是屎腸球菌產生的青黴素結合蛋白(PBPs)與青黴素親和力降低，導致耐藥［4］。屎腸球菌對高濃度慶大黴素的耐藥率也高於糞腸球菌(分別為81.25%及61.90%)，與文獻報道相近［5］。兩者的耐藥率不同說明它們獲得氨基糖苷類修飾酶的基因不完全相同。對於高濃度慶大黴素菌株聯合應用作用於細胞壁的抗生素(青黴素和萬古黴素等)和氨基糖苷類藥物已無協同作用，給重症的腸球菌感染治療帶來困難。值得注意的是在常用抗生素中，糞腸球菌對四環素耐藥率高於屎腸球菌，分別為80.27%及48.44%，可見腸球菌屬中不同菌種對抗生素耐藥性不同。因此臨床細菌室鑒定腸球菌應鑒定到種，便於指導臨床用藥。本實驗未發現耐萬古黴素的腸球菌(VRE)，但中介的有5株(2株為糞腸球菌，3株分別為屎腸球菌、鉛黃腸球菌、鶉雞腸球菌，其中鉛黃腸球菌、鶉雞腸球菌的耐藥表型為VanC型，表現為對萬古黴素天然中水平耐藥)，這一潛在的威脅可能導致VRE的出現，VRE的出現不僅給治療帶來困難，而且它可能通過耐藥基因將萬古黴素的耐藥性傳遞給敏感菌或其他細菌，故應對VRE進行嚴密的監測和控製。本研究的腸球菌對替考拉寧全部敏感，提示當萬古黴素耐藥或中介時，可考慮替考拉寧。
綜上所述，治療腸球菌感染應根據腸球菌的最新流行病學資料及耐藥特點來選擇相應的治療方案。對一般的糞腸球菌引起的感染可選用β-內酰胺類藥物(青黴素或氨苄西林)，嚴重感染者采用大劑量的青黴素或氨苄西林聯合氨基糖苷類藥物，如已對氨苄西林耐藥，應選用含β-內酰胺酶抑製劑的藥物(氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等)與氨基糖苷類藥聯合用藥；對高濃度慶大黴素耐藥的腸球菌感染，在體外藥敏指導性下用藥，必要時可用萬古黴素或替考拉寧。治療屎腸球菌引起的感染避免使用青黴素或氨苄西林，也不能使用含β-內酰胺酶抑製劑的藥物，因為屎腸球菌屬於不產青黴素酶的青黴素耐藥腸球菌；如考慮和氨基糖苷類聯合用藥，應在體外藥敏指導性下用藥，因為對高濃度慶大黴素的耐藥率已達81.25%。本研究發現屎腸球菌對四環素耐藥率低於氨苄西林、環丙沙星及氯黴素，特別是5株對萬古黴素中介的有3株對四環素敏感。因此治療屎腸球菌引起的感染應考慮四環素。不論是治療糞腸球菌還是屎腸球菌引起的重症院內感染萬古黴素仍是療效最好的藥物，如萬古黴素中介或耐藥可改用替考拉寧治療，本試驗未發現替考拉寧中介或耐藥。對糖肽類藥物(萬古黴素、替考拉寧)耐藥的腸球菌引起的感染，目前尚未理想的治療方法［6］。但有文獻報道［7］，利奈唑胺和奎奴普定－達福普丁藥物對糖肽類耐藥的腸球菌引起的感染療效較好。對泌尿係感染應首選呋喃妥因，因為腸球菌對呋喃妥因的耐藥率(糞腸球菌為4.76%、屎腸球菌為20.31%)僅高於糖肽類藥物。此外，環丙沙星與氨苄西林聯用或環丙沙星與新生黴素聯用，環丙沙星與慶大黴素、利福平等聯用都顯示良好的協同作用［8］。總之，治療腸球菌感染，應根據耐藥特點及菌種間的耐藥差異來選擇相應的治療方案。
作者：曾利張傅山 徐莉娟《中國抗生素雜誌》
【參考文獻】
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