【摘要】 目的 探討本院新生兒敗血症社區感染和院內感染的病原菌及藥敏特點,以指導臨床早期用藥。方法 回顧分析近10年本院新生兒科收治的新生兒敗血症246例，分為社區感染組和院內感染組，並對其病原菌及藥敏結果進行分析。結果 社區感染早發組病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）、大腸埃希菌為主，晚發組以CNS、金黃色葡萄球菌為主。院內感染早發組和晚發組病原菌均以肺炎克雷伯菌為主。葡萄球菌屬對青黴素、半合成青黴素、一代頭孢菌素、紅黴素耐藥, 對二代頭孢菌素部分敏感, 對利福平高度敏感, 對萬古黴素敏感率為100%。產超廣譜β內酰胺酶（ESBLS）革蘭陰性菌對氨苄青黴素、一代頭孢菌素、三代頭孢菌素耐藥, 對加酶抑製劑部分敏感, 對呱拉西林他唑巴坦高度敏感, 對碳青黴烯類敏感率為100%。結論 社區感染早發型經驗性選擇抗生素應兼顧革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，晚發型應選擇主要針對葡萄球菌的抗生素；對院內感染，無論早發型還是晚發型均應選擇加酶抗生素，以呱拉西林他唑巴坦為首選。根據病情、病原菌及藥敏結果合理選用藥物，加強消毒隔離，避免交叉感染，能減緩細菌耐藥性的增長。
【關鍵詞】 敗血症；新生兒；社區獲得性感染；院內感染；抗藥性；細菌
Abstract： Objective To investigate the pathogens responsible for community-acquired and hospital-acquired neonatal septicemia and the antibiotic susceptibility characteristics of the pathogenic bacteria in order to provide guidance on early clinical medication. Methods A retrospective analysis was conducted on 246 cases of neonatal septicemia that were admitted to the neonatal section of our hospital during the past 10 years. The cases were divided into community-acquired infection groups and hospital-acquired infection groups according to the onset, and their pathogenic bacteria and drug susceptibility results were analyzed. Results The bacteria in the community-acquired infection early-onset group were mainly coagulase-negative staphylococcus (CNS) and Escherichia coli, and the pathogens in the late-onset group primarily consisted of CNS and Staphylococcus aureus; while in the hospital-acquired infection (early and late onset) groups, Klebsiella pneumoniae was predominant. Staphylococcus was resistant to penicillin, semi-synthetic penicillin, first-generation cephalosporins and erythromycin. It was susceptible only to certain second-generation cephalosporins, highly susceptible to rifampin, and its vancomycin-susceptibility rate was 100%. Extended spectrum β-lactamases (ESBLS) producing Gram-negative bacteria were resistant to ampicillin as well as the first-generation and third-generation cephalosporins. They were susceptible to certain beta-lactamase inhibitors and highly susceptible to piperacillin-tazobactam, and had 100% susceptibility to carbapenems. Conclusions In the treatment of community-acquired infections, empirical selection of antibiotics should be directed to both Gram-negative bacteria and Gram-positive bacteria in the early-onset infections, while in the late onset, antibiotics against Staphylococcus should be the major selection. In the hospital-acquired infections, regardless of early onset or late onset, beta-lactamase inhibitors should be selected, with piperacillin-tazobactam on the top priority. Reasonable choice of drugs should be based on the disease, pathogenic bacteria and drug susceptibility results and preventive use as indicated. Strengthened disinfection and isolation to prevent cross-infection can reduce the growth of bacterial resistance to drugs.
Key words： septicemia; neonatal; community-acquired infection; hospital-acquired infection; drug resistance; bacteria
新生兒敗血症臨床表現無特異性，但後果極其嚴重，應及早認識，做出診斷性評估，並迅速給予有效抗生素治療，以提高治愈率［1］ 。我們將本院新生兒科近10年來收治的血培養陽性的新生兒敗血症246例分為社區感染組和院內感染組，並對其病原菌及藥敏結果作對比分析，以指導臨床。
1 資料和方法
1.1 一般資料 所有病例均符合2003年製定的《新生兒敗血症診療方案》［2］ 。其中男160例，女86例；早產兒42例，足月兒195例，過期產兒9例；體重<
1.2 臨床表現 所有病例均表現為反應差、吃奶少或拒奶、少動、體重不增。其中發熱137例，黃疸106例，腹脹33例，肝脾腫大87例，麵色蒼白35例，青紫42例，氣急75例，頻繁呼吸暫停42例,皮膚出血點11例，硬腫41例,抽搐11例。
1.3 血培養及藥敏試驗 使用抗生素前在嚴格消毒下抽股動脈血做血培養，陽性者做藥敏試驗。
1.4 治療和轉歸 所有病例入院後均根據經驗給予抗生素治療，後根據血培養藥敏試驗結果及臨床療效作適當調整，同時積極治療合並症，適時給予血漿、丙種球蛋白支持治療。246例新生兒敗血症治愈168例，自動出院61例，死亡17例。社區感染組治愈146例，自動出院57例，死亡14例。院內感染組治愈22例，自動出院4例，死亡3例。
2 結 果
2.1 血培養結果 246例均為單一菌種生長，細菌分布：革蘭陽性菌179株（72.8%），其中凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)116株(64.8%)，包括表皮葡萄球菌83株，溶血葡萄球菌7株，模仿葡萄球菌6株，其他葡萄球菌20株；金黃色葡萄球菌42株（17.1%）；腸球菌屬15株（6.1%）,其中糞腸球菌5株，屎腸球菌2株，其他腸球菌8株；鏈球菌屬6株（2.4%）,其中B群鏈球菌2株，其他鏈球菌4株。革蘭陰性菌67株（27.2%）,其中肺炎克雷伯菌屬28株(41.8%)，包括產超廣譜β內酰胺酶(ESBLS)的肺炎克雷伯菌株12株（42.8%）；大腸埃希菌21株(8.5%)，其中產ESBLS的大腸埃希菌4株（19.0%）；假單胞菌屬9株(3.7%)；其他腸杆菌9株（3.7%）。
2.2 社區感染和院內感染的病原菌構成 見表1。表1 新生兒敗血症社區感染和院內感染病原菌構成
本院早期新生兒敗血症的致病菌中革蘭陰性菌與革蘭陽性菌分別為52.8%和47.2%，兩者比例大致相等。晚期新生兒敗血症的致病菌中革蘭陰性菌與革蘭陽性菌分別為12.7%和87.3%。
2.3 藥物敏感性 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等葡萄球菌屬幾乎都對青黴素耐藥，對半合成青黴素、一代頭孢菌素的耐藥率為80%～90%，對紅黴素、克林黴素的耐藥率為60%～70%，對二代頭孢菌素頭孢呋新的耐藥率為30%～50%，對環丙沙星的耐藥率為20%～30%，對利福平的耐藥率為2%～5%，對萬古黴素的耐藥率為0。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等杆菌屬對氨苄青黴素、一代頭孢菌素耐藥率為70%～80%，對三代頭孢菌素、環丙沙星的耐藥率為50%～60%，對二代頭孢菌素頭孢呋新的耐藥率為30%～40%，對丁胺卡那、慶大黴素的耐藥率為20%～30%，對頭孢吡肟的耐藥率為5%～10%，對呱拉西林他唑巴坦的耐藥率為2%～5%，對碳青黴烯類(泰能)的耐藥率為0。產ESBLS的革蘭陰性菌對氨苄青黴素、一代頭孢菌素的耐藥率為90%～100%，對三代頭孢菌素的耐藥率為70%～80%，對頭孢吡肟的耐藥率為30%～40%，對加舒巴坦的三代頭孢菌素的耐藥率為20%～30%，對呱拉西林他唑巴坦的耐藥率為2%～5%，對碳青黴烯類的耐藥率為0。
3 討 論
我國以往新生兒敗血症的致病菌主要為金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌。早期新生兒以革蘭陰性菌感染為主，晚期新生兒以葡萄球菌感染居首位。近年來，國內外資料顯示，凝固酶陰性葡萄球菌已成為新生兒血培養的首位菌［3］。由於各地區細菌感染的種類存在差異，因此對本地區病原菌的監測更有實際意義。本組資料顯示，本院早期新生兒敗血症的致病菌中革蘭陰性菌與革蘭陽性菌分別為52.8%和47.1%，兩者比例大致相等。前4位的病原菌依次是表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。 晚期新生兒的致病菌中革蘭陰性菌與革蘭陽性菌分別為12.7%和87.3%，以革蘭陽性菌為主，居前4位的病原菌依次是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、肺炎克雷伯菌。社區感染早發組以CNS、大腸埃希菌為主，晚發組以CNS、金黃色葡萄球菌為主。院內感染早發組和晚發組均以肺炎克雷伯菌為主。故本院新生兒敗血症的致病菌以CNS居首位。
本組資料表明，CNS等葡萄球菌屬幾乎都對青黴素耐藥，對半合成青黴素、一代頭孢菌素普遍耐藥，對利福平敏感，對萬古黴素無耐藥性。故可用萬古黴素加利福平治療CNS所致的頑固性敗血症［4］。
肺炎克雷伯菌廣泛存在於水、土壤、穀物以及正常人呼吸道和腸道中，已成為重要的醫院感染病原菌［5］。這與新生兒免疫功能不完善，容易被這些條件致病菌感染有關。另外，隨著插管等侵襲性搶救手段應用增多，過去認為的條件致病菌或非致病菌也可造成感染，甚至引起醫院感染的爆發［6］。本組肺炎克雷伯菌感染28例，院內感染18例（64.3%）,28例中產ESBLS肺炎克雷伯菌感染12例(42.8%)，與朱德妹等［7］報道相似。ESBLS是絲氨酸蛋白酶的衍生物，它能水解所有青黴素類、頭孢菌素類和氨曲南，並以質粒形式傳播。ESBLS的質粒上常攜帶著對抗生素耐藥的基因，使臨床用藥越來越困難。三代頭孢菌素的廣泛應用是導致產ESBLS菌株出現及傳播的危險因素［8］。本組肺炎克雷伯菌產ESBLS菌株病例中有6例（50%）入院前後未用過三代頭孢菌素，產ESBLS菌株的出現可能是因院內環境、侵襲性操作、醫療器械與醫護人員手的相互傳播導致的交叉感染。因此，若臨床出現產ESBLS菌株，會在患者和醫院之間以及不同菌株間相互傳播，導致臨床高比例持續性定植。該菌對氨苄青黴素、一代頭孢菌素、三代頭孢菌素耐藥，對加酶抑製劑的耐藥率不高，對呱拉西林他唑巴坦高度敏感，本組未發現對碳青黴烯類耐藥的菌株。但碳青黴烯類為超廣譜抗生素，臨床應用應嚴格掌握適應證，不作為一線藥物使用。
總之，條件致病菌已成為本院新生兒敗血症的主要致病菌，社區感染以CNS居首位，醫院內感染以肺炎克雷伯菌居首位。社區感染早發型新生兒敗血症病原菌分布革蘭陰性菌與革蘭陽性菌比例大致相等，在血培養有結果之前選擇抗生素應兼顧革蘭陰性菌和革蘭陽性菌；晚發型以革蘭陽性菌為主，應選擇主要針對葡萄球菌的抗生素。對院內感染，無論早發型還是晚發型均應選擇加酶抗生素，以呱拉西林他唑巴坦為首選，待病原菌明確，再根據臨床療效及藥敏試驗結果調整抗生素。同時，醫務人員必須加強院內環境、醫療器械與醫護人員手的消毒隔離，監測細菌耐藥性，一旦發生細菌耐藥，應根據回複突變理論策略性換藥，循環使用抗生素［9］。
作者：丁嫻，陳燦華，楊娟《徐州醫學院學報》
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