不常見非發酵菌對常見抗菌藥物敏感性分析

【摘要】  目的 了解臨床分離的伯克霍爾德菌屬、金色杆菌屬、產堿杆菌屬等不常見非發酵菌的耐藥性。方法從2004年～2006年臨床各種標本中分離到的不常見革蘭陰性杆菌用VITEK-2全自動微生物分析儀進行檢測鑒定，藥物敏感性試驗采用紙片擴散法。數據分析采用WHONET5.4軟件進行處理、統計和分析。結果兩年中中山大學第一附屬醫院共收集患者首次分離株118株，其中伯克霍爾德菌屬47株(其中洋蔥伯克霍爾德菌41株，皮氏伯克霍爾德菌6株)，金色杆菌屬44株(其中腦膜膿毒性金黃杆菌17株，產吲哚金黃杆菌23株)，產堿杆菌屬27株(其中糞產堿杆菌13株，木糖氧化無色杆菌12株)。96.6%的菌株來源於痰標本。對伯克霍爾德菌屬有較強體外抗菌活性的依次為：複方磺胺甲口惡唑(87.2%)、呱拉西林/三唑巴坦(87.0%)、左氧氟沙星(85.3%)、頭孢吡肟(83.0%)、頭孢他啶(78.6%)和頭孢呱酮/舒巴坦(78.3%)。對金色杆菌屬有較強體外抗菌活性以複方磺胺甲口惡唑(87.5%)最高。對產堿杆菌屬敏感性較高的藥物分別為頭孢呱酮/舒巴坦(84.6%)和美羅培南(77.8%)。結論 頭孢呱酮/舒巴坦對三種非發酵菌都有較高體外抗菌活性。常規實驗室鑒定方法易將三種菌相互混淆，甚至與氧化酶陰性的非發酵菌混淆，這可能是造成各地報道藥敏結果差異的原因之一。

【關鍵詞】  伯克霍爾德菌屬； 金色杆菌屬； 產堿杆菌屬； 敏感性； 頭孢呱酮/舒巴坦；

    ABSTRACT  Objective  To investigate the antimicrobial susceptibility of uncommon nonfermenting Gram-negative bacilli such as Burkholderi spp., Chryseobacterium spp. and Alcaligenes spp. from a hospital in Guangzhou from 2004 to 2006.  Methods  Disc diffusion test (KB methods) was employed to study the antimicrobial susceptibility. WHONET 5.4 was applied for date analysis.  Results  In two years of study from 2004 to 2006, 118 strains were isolated firstly from each patient, including 44 strains of Burkholderia spp. (41 strains of Burkholderia cepacia), 41 strains of Chryseobacterium spp. (17 C. meningosepticum and 23 C.indologenes), 27 strains of Alcaligenes spp. (13 A.faecailis and 12 A.xylosoxidans), 96.6% of strains were isolated from sputum. The susceptibility rates of Burkholderia spp. to trimethoprim/sulfamethoxazole (SMZ/TMP), piperacillin/tazobactam, levofloxacin, cefepime, ceftazidime and cefoperazone/sulbactam were 87.2%, 87.0%, 85.3%, 83.0%, 78.6% and 78.3%, respectively. SMZ/TMP was the most active agent against Chryseobacterium spp. with the susceptible rates of 87.5%. Cefoperazone/sulbactam and meropenem had the most activity against Alcaligenes spp. with susceptible rates 84.6% and 77.8%, respectively. Conclusion  Cefoperazone/sulbactam was the better agent against the three species and these species were not distinguishal by routine laboratory test, oven so with oxydase-negative non-fermenting Gram-negatine bactilli which may be one of reasons causing the different susceptible rates among various laboratories.

    KEY WORDS  Burkholderi spp.;  Chryseobacterium spp.;  Alcaligenes spp.;  Antimicrobial susceptibility;  Cefoperazone/sulbactam

    非發酵菌是指在厭氧條件下不發酵糖類的革蘭陰性杆菌，多為機會致病菌。隨著醫療診治手段的提高及抗生素不合理應用的增多，非發酵菌已成為醫院內感染的常見致病菌。近兩年，中山大學附屬第一醫院在常規檢測中發現，一些過去不常見的非發酵菌如伯克霍爾德菌屬、金色杆菌屬、產堿杆菌屬分離率逐漸增多。本文就2004～2006年該院收集的這些細菌的來源分布及對常見抗菌藥物的藥敏實驗總結如下。

    1  材料和方法

    1.1  菌種來源

    中山大學第一附屬醫院及廣州呼吸疾病研究所細菌室2004年6月～2006年6月收集的伯克霍爾德菌屬、金色杆菌屬、產堿杆菌屬臨床分離菌株。用ATB鑒定係統(Bio-Merieux公司)和API鑒定係統API 20NE(Bio-Merieux公司)將細菌鑒定至種。

    1.2  藥物敏感試驗

    采用KB(紙片擴散)法。藥敏紙片和MH培養基為英國Oxiod公司產品。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853。試驗方法與判定標準按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2006年版的規定［1］。未提供抗菌藥物折點判斷標準的菌種參照銅綠假單胞菌標準。

    1.3  分析方法

    臨床分離的病原菌耐藥性分析采用患者首次分離株；用世界衛生組織細菌耐藥性監測中心推薦的WHONET5.4軟件進行分析。

    2  結果

    2.1  細菌來源和分類

    共分離非重複株為118株，來源於痰標本114例，尿液3例，中心靜脈導管1例。其中伯克霍爾德菌屬47株(洋蔥伯克霍爾德菌41株，皮氏伯克霍爾德菌6株)，金色杆菌屬44株(腦膜膿毒性金黃杆菌17株、產吲哚金黃杆菌23株和粘黃杆菌4株)，產堿杆菌屬27株［糞產堿杆菌13株，木糖氧化產堿菌木糖氧化亞種(木糖氧化無色杆菌)12株，木糖氧化產堿菌反硝酸亞種2株］；來源於重症監護病房(ICU)65株，其中伯克霍爾德菌屬36株，金色杆菌屬21株。

    2.2  細菌體外藥敏

    實驗結果見表1、表2。對伯克霍爾德菌屬有較強體外抗菌活性的依次為：複方磺胺甲口惡唑(87.2%)、呱拉西林/三唑巴坦(87.0%)、左氧氟沙星(85.3%)、頭孢吡肟(83.0%)、頭孢他啶(78.6%)和頭孢呱酮/舒巴坦(78.3%)。美羅培南的敏感率高於亞胺培南(75%vs40.4%)，交叉耐藥分析顯示，47.2%對亞胺培南不敏感菌株都對美羅培南敏感，僅有5.6%對美羅培南耐藥的菌株對亞胺培南敏感。對金色杆菌屬有較強體外抗菌活性以複方磺胺甲口惡唑(87.5%)最高，其餘藥物敏感性均在50%以下，亞胺培南和美羅培南幾乎完全耐藥。對產堿杆菌屬敏感性較高的藥物分別為頭孢呱酮/舒巴坦(84.6%)和美羅培南(77.8%)。其它第三代頭孢菌素、氨基糖苷類和氟喹諾酮類的敏感性都低於60%。

    3  討論

    非發酵菌目前是醫院內感染最主要的致病菌之一。據王輝報道，銅綠假單胞菌、鮑曼不動杆菌和嗜麥芽寡養單胞菌是醫院獲得性肺炎(VAP)中分離率最高的三種非發酵菌。由於它們對多種抗菌藥物耐藥，給表1抗菌藥物對三種非發酵菌屬的體外活性臨床治療帶來極大困難，已引起國內外學者的極大關注，並對其耐藥機製和致病性進行了大量研究。與此同時，一些生物性狀與它們相似的少見非發酵菌由於臨床分離率逐漸增多，也開始得到關注。

伯克霍爾德菌屬在自然界中廣泛分布，是植物病原菌，對免疫功能正常的人並不致病。國外報道洋蔥伯克霍爾德菌是肺囊性纖維化(CF)合並感染的最常見病原菌之一［2］。我國肺囊性纖維化的發病率很低，主要感染者是一些由於病情嚴重入住ICU、免疫功能受損、介入措施多的老年患者及腫瘤患者［3，4］。隨著醫療水平提高和人口的老齡化，免疫功能低下、老年及腫瘤患者在住院患者中的構成比增加，並且危重患者的搶救成功率提高、存活期延長，故洋蔥伯克霍爾德菌引起的院內感染呈增加趨勢。一項中國十家醫院的革蘭陰性杆菌的耐藥性監測結果表明，洋蔥伯克霍爾德菌的分離率由2003年的第9位上升至2004年的第6位［5］，廣州市的一項調查也顯示相似結果。以腦膜膿毒性金黃杆菌為代表的金色杆菌屬和產堿杆菌屬是近年逐漸增多的兩類非發酵菌。它們主要存在於土壤和水中，可在醫院相對潮濕的環境中(如濕化器、靜脈導管、呼吸機管道等)長期生存，當患者免疫功能下降時，可引起菌血症、肺炎、腦膜炎、心內膜炎等感染，其中腦膜膿毒性金黃杆菌所致新生兒腦膜炎的死亡率可達57%［6］。與糞產堿杆菌相比，木糖氧化無色杆菌所致的呼吸係統感染明顯增多。文獻報道，該菌還可引起菌血症、敗血症、中樞神經係統感染、泌尿係統感染、心內膜炎、腹膜炎、傷口感染、中耳炎、眼部感染及化膿性胰腺炎等［7］。此外，範昕建等報道，產堿杆菌感染者有30%～50%為多種微生物感染，即產堿杆菌可與其它需氧菌共同形成複數菌感染，最常見合並產堿杆菌感染的需氧病原菌為不動杆菌、假單胞菌及鏈球菌，厭氧菌為脆弱類杆菌［8］。

    與銅綠假單胞菌、鮑曼不動杆菌等非發酵菌相似，伯克霍爾德菌屬、金色杆菌屬和產堿杆菌屬常存在多種耐藥機製，導致對多種抗菌藥物天然耐藥。以洋蔥伯克霍爾德菌、腦膜膿毒性金黃杆菌和木糖氧化產堿菌耐藥情況尤為嚴重，其中洋蔥伯克霍爾德菌以膜通透性降低(膜孔蛋白缺失)為主，部分菌株產誘導性的I類頭孢菌素酶［9］，導致細菌對第三代頭孢菌素耐藥。腦膜膿毒性金黃杆菌產染色體介導的金屬β-內酰胺酶BlaB，導致對碳青黴烯藥物完全耐藥［10］。木糖氧化產堿菌的固有耐藥機製報道較少，主要是通過整合子獲得的金屬β-內酰胺酶IMP或VIM，導致對碳青黴烯藥物和部分第三代頭孢菌素耐藥［11，12］。

    值得一提的是，國內外報道的這三種非發酵菌對部分藥物敏感性都存在一定差異。如SENTRY監測分析1997～2001年全球腦膜膿毒性金黃杆菌的藥敏結果，西亞太區的呱拉西林/三唑巴坦和敏感率為50%，而歐洲和北美洲的敏感率均為100%［13］。國內也有類似情況，沈陽和杭州兩地在同時期采用同樣方法(KB紙片法)檢測洋蔥伯克霍爾德菌的敏感性，結果顯示頭孢呱酮/舒巴坦和呱拉西林/三唑巴坦的耐藥率對比分別為6.6%、31.2%和8.5%、44.2%［14］。究其原因，除了各地菌種的耐藥機製可能差異外，另外一個原因可能是菌種的鑒定誤差問題。

目前許多實驗室都采用儀器鑒定細菌，而這三種同為氧化酶陽性的非發酵菌容易混淆，有時甚至和氧化酶陰性的嗜麥芽寡養單胞菌相混。Shelly等比較了鑒定卡Vitek GNI Plus(Bio-Merieux公司)；Vitek GNI(Bio-Merieux公司)；MicroScan Conventional Gram Neg Panel(MicroScan GNP) (Dade International, West Sacramento, Calif.)；API 20NE(Bio-Merieux公司)；RapID NF Plus (Innovative Diagnostic Systems, Inc., Norcross, Ga.)；MicroScan Rapid Neg ID (Dade International)；Crystal Enteric/Nonfermenter ID (Crystal E/NF) (BD Biosciences,Sparks,Md.)；Remel Uni-N/F Tek Plate、N/F Screen (Remel N/F system) (Remel,Lenexa,Kans.)和Sherlock gas-liquid chromatography (Sherlock GLC) (MIDI, Inc.,Newark,Del.)等手工和儀器的11種方法鑒定洋蔥伯克霍爾德菌，結果發現陽性預測值PPV為71%～98%，陰性預測值為50%～82%，一些係統將不能確認菌種或銅綠假單胞菌、產堿杆菌屬、嗜麥芽寡養單胞菌都鑒定為洋蔥伯克霍爾德菌［15］。同樣，木糖氧化產堿菌也易誤認為洋蔥伯克霍爾德菌［16］。由於木糖氧化產堿菌和洋蔥伯克霍爾德菌的耐藥機製、臨床預後存在差別，特別是在肺囊性纖維化中，後者的預後明顯不及前者。因此，采用準確的鑒定方法尤為重要。目前國外推薦使用多相性分析(polyphasic analyses)，即選擇性培養基結合生物學鑒定方法來鑒定洋蔥伯克霍爾德菌［16］，同時許多分子生物學方法如16sDNA(16r RNA)、多位點測序(MLST)也逐漸成為鑒定這些易混淆的非發酵菌的常規實驗室方法［17，18］，國內部分實驗室目前已開始用16sDNA或23sDNA鑒定細菌，相信以後也會推廣到基層醫院的實驗室。

 

作者：鄔全會 卓超 蘇丹虹 陳冬梅 袁錦屏 《中國抗生素雜誌》

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