成人肺炎克雷伯菌敗血症53例臨床分析

【摘要】  目的 探討肺炎克雷伯菌敗血症臨床特點和致病菌藥敏情況，為臨床診斷和合理用藥提供依據。方法 回顧性分析四川大學華西醫院2002年10月～2007年10月5年中診斷為肺炎克雷伯菌敗血症的所有病例，分析臨床特點、基礎疾病及微生物學特征。結果 53例患者中，醫院感染26例(49.1%)，社區感染27例(50.9%)。社區感染患者常見基礎疾病依次是糖尿病(59.3%)，肝膿腫(55.6%)，肺部感染(37%)。醫院感染患者依次是惡性腫瘤(46.1%)，肺部感染(26.9%)，重症胰腺炎(19.2%)，醫院感染者更易發生多器官功能衰竭。社區感染主要見於內分泌科與感染科，醫院感染見於血液科與ICU。所有菌株對氨苄西林均不敏感，對亞胺培南敏感性高(98.11%)，菌株對第三、第四代頭孢菌素敏感率社區感染菌96.3%、醫院感染菌34.6%。結論 肺炎克雷伯菌敗血症主要見於內分泌科、血液科、感染科與ICU，醫院感染肺炎克雷伯菌較社區感染菌株更加耐藥，且為耐藥性強的多重耐藥，應重視肺炎克雷伯菌敗血症的防治，重視抗菌藥物合理應用。

【關鍵詞】  肺炎克雷伯菌； 敗血症； 耐藥性

    ABSTRACT  Objective  To analyse the clinical characteristics of Klebsiella pneumoniae septicemia and bacterial drug resistance so as to guide clinical diagnosis and rational use of antimicrobial agents.  Methods  A retrospective study was carried out in 53 adult patients of Klebsiella pneumoniae septicemia from October 2002 to October 2007 in West China Hospital of Sichuan University. The clinical feature, the underlying diseases and microbilogical characteristics were analysed.  Results  In 53 cases, 26 were hospital infection (49.1%), the other were community infection (50.9%). Community acquired infection patients were complicated by diabetes mellitus (59.3%), liver abscess (55.6%) and pulmonary infection (37%). Hospital infection patients were with malignant tumor (46.1%), pulmonary infection (26.9%), severe pancreatitis (19.2%) and more vulnerable to MODS. Community infected patients mainly distributed in endocrinology department and infectious diseases department, hospital infected patients mainly distributed in hematology department and ICU. All Klebsiella pneumoniae strains were nonsusceptible to ampicillin, highly sensitive to imipenem (98.11%). The sensitive rate of communityacquired strains to the third and the fourth generation cephalosporins was 96.3%, that of hospitalacquired strains was 34.6%.  Conclusion  The hospitalacquired strains was more resistant than communityacquired strains. The septicemia patients mainly distributed in endocrinology, hematology and infectious diseases departments and ICU. The antibiotics resistance of hospital infection of Klebsiella pneumoniae septicemia was a challenge. Therefore, it is important to prevent the septicemia from Klebsiella pneumoniae and pay attention to the rational use of antimicrobials.

    KEY WORDS  Klebsiella pneumoniae;  Septicemia;  Drugresistance

    敗血症是臨床常見的感染性疾病，具有起病急，病死率高的特點。近年來，革蘭陰性菌敗血症在敗血症中比例越來越高，革蘭陰性菌敗血症在多數地區已高於革蘭陽性菌敗血症。肺炎克雷伯菌敗血症是常見的革蘭陰性菌敗血症，其發生率近年也有所增加。華西醫院2002年10月～2005年10月3年中發生23例，2005年10月～2007年10月僅2年卻已發生30例，目前有關小兒肺炎克雷伯菌敗血症報道較多，成人較少。本文回顧性地分析了成人肺炎克雷伯菌敗血症，包括臨床特點、危險因素、分布科室以及抗生素耐藥性等。

    1  材料與方法

    1.1  病例來源

    四川大學華西醫院2002年10月～2007年10月5年中所有血培養為肺炎克雷伯菌陽性、診斷為肺炎克雷伯菌敗血症的成人住院患者的臨床資料，共53例。

    1.2  敗血症定義

    敗血症血培養陽性且臨床具有全身炎症反應綜合征(SIRS)表現，肺炎克雷伯菌敗血症符合上述診斷標準且血培養結果為肺炎克雷伯菌，分為醫院感染肺炎克雷伯菌敗血症(Hospital acquiredKlebsiella pneumoniae septicemia，HAKPS)和社區感染肺炎克雷伯菌敗血症(Community acquiredKlebsiella pneumoniae septicemia，CAKPS)，醫院感染敗血症有以下情況可以診斷：①患者入院時不存在敗血症且不處於潛伏期，在入院48h後抽取的血培養是陽性結果；②雖然感染在入院48h內發生，但患者是從其他醫院或療養院轉入。除此之外的敗血症都被定義為社區感染敗血症。

    1.3  統計學分析方法

    采用SPSS 13.0進行統計分析，采用χ2檢驗，P<0.05判定為有顯著性差異，差別有統計學意義。

    2  結果

    2.1  一般資料

    53例患者中男性40例(75%)，女性13例(25%)，平均年齡(56±30)歲，其中大於60歲者占49%。CAKPS 27例(50.9%)，HAKPS 26例(49.1%)。53例患者總病死率22.7%，治愈率41.5%，好轉率35.8%。CAKPS組與HAKPS組的病死率為3.7%與42.3%，治愈率55.6%與27%，好轉率40.7%與30.7%，χ2=11.7，P<0.05。兩組患者病情結局差異有統計學意義。

    2.2  臨床表現

    HAKPS患者發熱多為高熱(76.9%)，其中3例(11.5%)為超過41℃的超高熱。CAKPS患者高熱(55.7%)，中度發熱(29.6%)。HAKPS患者以下表現高於CAKPS：低血壓(11.5% vs 0%)，出血(19.2% vs 3.7%)，低氧血症(23% vs 7.4%)，多器官功能衰竭(19.2% vs 0%)。統計學分析顯示，兩組患者絕大多數臨床表現無統計學差異，但醫院感染者更易發生多器官功能衰竭，見表1。

    2.3  實驗室檢查

    敗血症患者主要表現為白細胞升高和中性粒細胞升高，CAKPS組與HAKPS組白細胞升高(WBC>10×109)者分別占48.1%與46.2%，無明顯差異(P>0.05)；中性粒細胞升高(N%>70%)者分別占88.89%與61.54%，有明顯差異(P<0.05)；低鈉血症為70.3%與53.8%；低鈣血症55.6%與77%；低氯血症48.1%與40.7%；血清轉氨酶升高(ALT>55U/L或/和AST>46U/L)為53.8%與66.7%；腎功能異常主要表現為尿素氮升高32%與33.3%，無明顯差異(P>0.05)，少數患者肌酐升高11.1%與19.2%(P>0.05)；凝血功能異常主要表現為PT延長>14.8s，兩組發生率為22%與46%(P>0.05)。

2.4  基礎疾病和易感因素

    53例全部有嚴重的基礎疾病或(和)易感因素，CAKPS的基礎疾病依次為糖尿病16例(59.3%)、肝膿腫15例(55.6%)和肺部感染10例(37%)，尿路感染較少(14.8%)。HAKPS的基礎疾病大都危重，依次為惡性腫瘤(46.1%)、肺部感染(26.9%)、重症胰腺炎(19.2%)和肝炎後肝硬化失代償(15.4%)。醫院感染患者至少有一項易感因素，手術後(61.5%)，放置引流管(50%)，深靜脈置管(42.3%)，全胃腸營養(34.65%)，其它易感因素見表2。

    2.5  科室分布

    CAKPS最多見於內分泌科，其次是感染科；HAKPS多見於ICU與血液科，見表3。 表1    53例肺炎克雷伯菌敗血症臨床特點表2 53例肺炎克雷伯菌敗血症基礎疾病及易感因素表3 53例肺炎克雷伯菌敗血症臨床科室分布

    2.6  藥敏情況

    結果見表4、表5。CAKPS菌株對藥物的敏感性均高於HAKPS菌株，但所有菌株對氨苄西林都不敏感；CAKPS菌株對其它藥物的耐藥率(81.5%)高於HAKPS菌株(92.3%)(P>0.05)。除氨苄西林和亞胺培南外，兩組菌株對其它藥物的敏感性有顯著差異(P<0.05)，CAKPS菌株對藥物敏感性更高。HAKPS患者血培養肺炎克雷伯菌產ESBLs 12株(46.15%)，CAKPS患者血培養肺炎克雷伯菌產ESBLs 2株(7.4%)，53株肺炎克雷伯菌產ESBLs共14株(26.4%)，所有菌株除1株(1.9%)對亞胺培南中介，餘均敏感。2005年10月～2007年10月最近兩年肺炎克雷伯菌藥敏情況見表5，CAKPS菌株對頭孢類敏感性高於HAKPS菌株，HAKPS菌株對亞胺培南和阿米卡星敏感性最高，分別為100%和94.1%。CAKPS菌株對亞胺培南，呱拉西林/三唑巴坦，阿米卡星敏感性都是100%。

肺炎克雷伯菌敗血症的社區感染以內分泌科收治最多，都伴有糖尿病，且大多有肝膿腫。糖尿病合並肝膿腫感染者全部為社區感染患者，占社區感染患者的44.4%，國內外也有報道［1～3］，糖尿病患者感染主要為肺炎克雷伯菌等革蘭陰性杆菌。社區感染肺炎克雷伯菌敗血症感染科也多見，這與發熱患者多收治於感染科有關。ICU與血液科分別居醫院感染第一、二位，這是因為該兩科的患者有較嚴重基礎疾病，易感因素多。ICU患者病情危重，且多有保留深靜脈置管、導尿、使用呼吸機、氣管插管、切開等，大量聯用廣譜抗生素改變了正常菌群的生態，增加了機會性感染。嚴重基礎疾病、自身免疫性疾病、放療、化療、激素的應用，削弱機體免疫力，ICU與血液科患者尤為明顯。有報道［4］認為血液病腫瘤患者化療期間粒細胞缺乏期敗血症發病率明顯升高，且以革蘭陰性菌多見；各種介入性檢查和治療破壞了皮膚黏膜的完整性，為病原菌入侵血液循環提供了途徑和機會。肺炎克雷伯菌對氨苄西林總耐藥率82.35%，醫院感染患者的耐藥率(92.3%)高於社區感染患者(81.5%)。肺炎克雷伯菌對阿米卡星、慶大黴素與妥布黴素敏感性較高，可以作為聯合用藥選擇。所有菌株對碳青黴烯類中亞胺培南的敏感性達98.11%，可作為治療該菌所致敗血症的首選。本研究中，社區感染菌株對第三、第四代頭孢菌素敏感性均高於95%，但醫院感染肺炎克雷伯菌對第三代頭孢的耐  表4   53例肺炎克雷伯菌敗血症藥敏情況表5  30例肺炎克雷伯菌敗血症藥敏情況(2005年10月～2007年10月)藥率比馬越等［5］的研究結果稍高，耐藥率達63.4%，這與醫院感染患者血培養產ESBLs菌株較多相符(46.15%)，社區感染患者僅7.4%。醫院感染患者病情更危重，容易存在長期使用抗生素，甚至濫用抗生素，或者本身就是二重感染產ESBLs菌株，這些都是導致醫院感染患者ESBLs菌株檢出較多的原因。醫院感染患者血培養菌株對頭黴素類的頭孢西丁耐藥率也有升高，可能是因為大量用藥使細菌細胞膜通透性發生了改變，以及細胞內產生了質粒介導AmpC酶引起［6］。如果對第三、第四代頭孢菌素的使用不加以限製，必將導致耐藥率更加迅速上升，國外已有由多重耐藥克雷伯菌引起局部流行的報道［7］。合理使用抗生素是臨床醫生應該重視的問題。

 

作者：李娟 王曉輝 呂曉菊《中國抗生素雜誌》

 ［1］ Tazawa J, Sakai Y, Maekawa S, et al. Solitary and multiple pyogenic liver abscesses characteristics of the patients and efficacy of percutanoeous drainage ［J］. Am J Gastroentrol,1997,92(2):271～274.

［2］ 冉興無，賈學元，謝豔，等. 糖尿病並發肝膿腫的臨床特點及治療對策［J］. 中國糖尿病雜誌，2001，9(3)：167～170.

［3］ 孔連寶，王學浩，錢建民，等. 糖尿病並發肝膿腫45例分析［J］. 中國實用外科雜誌，2002，22 (7)：414～415.

［4］ 顧偉英，謝曉寶，曹祥山，等. 急性白血病患者化療後合並敗血症臨床分析［J］. 臨床薈萃，2004，19(14)：801～802.

［5］ 馬越，李景雲，張新妹，等. 1999～2002北京、廣東、湖北和遼寧地區大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯氏菌臨床分離株耐藥性比較分析［J］. 中國抗生素雜誌，2004，29(4)：226～231.

［6］ 馬越，李景雲，張新妹，等. 2002年臨床常見細菌耐藥性監測［J］. 中華檢驗醫學雜誌，2004，27(1)：38～45.

［7］ Meyer K S, Urban C, Eagan J A, et al. Nosocomial outbreak of klebsiella infection resistant to late generation cephalosporins ［J］. Ann Intern Med,1993,119(5):353～358.