感染性疾病是兒童中最常見的疾病，抗菌藥是兒童最常用的藥物，兒科各專科的醫師都在廣泛選用。因此，合理規範地應用抗菌藥物是兒科醫師重要的臨床基礎，醫師應在實踐中養成規範用藥的習慣，努力提高合理用藥水平。
然而，在兒童中規範應用抗菌藥比成人確有更多的困難，主要原因為：①兒科感染作為發熱性的疾病，其鑒別診斷的範圍雖然比成人小，但依據病史、體檢和實驗室等輔助檢查獲得陽性結果作出診斷的難度常較大；②規範收集臨床標本，明確感染致病菌的診斷難度也大，即使作痰培養、中段尿培養都比成人難；③國內缺少小兒致病菌耐藥狀況長期監測的資料，難以指導臨床合理選藥；④某些抗菌藥在兒童中應用的資料不全，常不能明確小兒可否使用或不能明確具體的用藥方案，不良反應的發現也較成人困難；⑤病人家屬對規範用藥不能完全接受，增加了醫務人員的壓力。麵對現況，更需要了解小兒常見致病菌的種類及其藥敏狀況，以便針對性地選用抗菌藥物。
1 常見致病菌及其藥敏
國內係統性的關於兒童常見致病菌的種類及其藥敏的論文極少，更缺乏相應細菌耐藥性監測網絡定期發布的信息，因此難以全麵係統的歸納。總體上，從城市兒科醫院收集的標本測定結果看，常見致病菌及其藥敏狀況與成人有不少相似之處，少數致病菌存在特異［1］。
革蘭陰性菌的比例約占60％，超過陽性菌。革蘭陰性菌中腸杆菌科細菌超過三分之二，其中一半以上為大腸杆菌，常是呼吸道分泌物、尿和傷口分泌物培養最多見的細菌。三分之二的大腸杆菌對氨苄西林耐藥，對第一代、第二代和某些第三代頭孢菌素（頭孢噻肟）的耐藥率可超過40%。與成人相似，對β內酰胺酶抑製劑複合劑、碳青黴烯類和阿米卡星非常敏感，但對環丙沙星的耐藥率很低，這與兒童中忌用氟喹諾酮類抗菌藥有關。至於克雷伯菌屬、變形杆菌、腸杆菌屬、沙雷菌等對上述抗菌藥的敏感率一般比成人高。近十餘年，腹瀉患兒大便培養以誌賀菌屬最多見，以往鼠傷寒杆菌比例增多的狀態已改變，誌賀菌屬對氨苄西林、第一代頭孢菌素、慶大黴素、磺胺等耐藥明顯，對部分三代頭孢菌素、氨曲南等的耐藥率也見增長（12.5%～50.0%），但對頭孢他啶、阿米卡星等仍很敏感。腸杆菌科細菌所以耐藥，產生超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）是一重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸杆菌屬產酶率為突出，產酶率可達40％以上，這與藥敏結果相符，即對酶抑製劑複合劑、碳青黴烯類等呈高度敏感，對頭孢高度耐藥。
嗜血杆菌屬、卡他莫拉菌的培養條件特殊，規範獲取標本要求嚴，因此，這些細菌占陰性菌的比例僅約十分之一，估計比實際比例低很多。流感杆菌對複方磺胺的耐藥率高，其產酶率已比十年前增高，因此對氨苄西林的耐藥率也近30%。對第二代頭孢菌素的敏感率下降，尤其有10%～20％對頭孢克羅耐藥。對氯黴素敏感，對第三代頭孢菌素、阿奇黴素、碳青黴烯類極為敏感。絕大多數卡他莫拉菌產酶，對第二代、第三代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸、大環內酯類、SMZTMP等敏感。
成人中極為常見的銅綠假單胞菌在兒童中致病明顯減少。在闌尾炎膿液標本中常可分離到，對頭孢他啶、第四代頭孢菌素、碳青黴烯類、頭孢呱酮/舒巴坦、慶大黴素等極敏感［2］。不動杆菌、產堿杆菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發酵菌在兒科尚未成為重要致病菌。
革蘭陽性菌的比例比成人稍高（約40%）。分離到的葡萄球菌中以凝固酶（－）葡萄球菌為多，這與成人中以金葡菌為多不同，而耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）葡萄球菌（MRCNS）為高（約70％），耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15％）明顯低於成人。MRSA和MRCNS對萬古黴素、替考拉寧全部敏感，對利福平、磷黴素耐藥率低。MRSA大多對SMZTMP敏感，而MRCNS大多對SMZTMP耐藥。大多數甲氧西林敏感的葡萄球菌對耐酶青黴素、頭孢類、氨基糖苷類、新大環內酯類、克林黴素、磷黴素、利福平、SMZTMP等敏感。
腸球菌屬多來自尿路感染，以糞腸球菌為多。對萬古黴素、替考拉寧全敏感，對氨苄西林、呋喃妥因也較敏感。腸屎球菌耐藥率較高。腸球菌對慶大黴素的耐藥率見增長。
肺炎球菌中值得重視的是耐青黴素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感菌株（PISP）。雖然PRSP目前僅≥10％，但PISP的比例高，不少城市已超過50%～60%。PSSP對青黴素、頭孢菌素等均敏感，但對大環內酯類、林可黴素類耐藥率已增高。PISP、PRSP對第三代、第四代頭孢菌素、萬古黴素、碳青黴烯類、利福平非常敏感，已出現個別菌株耐第三代頭孢菌素。
其他鏈球菌屬絕大多數為A組β溶血性鏈球菌，對青黴素、頭孢菌素、酶抑製劑複合劑、林可黴素類很敏感，但常對大環內酯類耐藥。
關於兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料尚缺乏。
2 重視病原菌培養及資料歸納分析
若能統一標準保質保量的完成一個地區若幹個有代表性的醫院的微生物檢測和藥敏試驗，其資料經歸納總結則能反映該地區致病菌的種類及其藥敏狀況，這對指導臨床規範選藥帶來很大的方便。作為兒科專科醫師特別是感染科醫師，應主動積極地會同微生物工作者及醫院藥學工作者一起予以落實。
首先要重視和加強病原菌培養鑒定與藥敏測定。國內門急診與住院的發熱感染患者作病原菌培養的比例分別低於10％和20%，在患兒中可能更低。病原確診的比例極低帶來的後果是選用抗菌藥物缺乏針對性，對於嚴重感染、難治感染、免疫缺陷者感染的療效與預後影響更大。因此，對於感染較重的患者應提倡盡量送病原培養。2004年衛生部頒布的“抗菌藥物臨床應用指導原則”中已明確規定“三級醫院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業技術人員，開展病原微生物培養、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作;並建立室內質量控製標準，接受室間質量評價檢查”。“二級醫院應創造和逐步完善條件……建立臨床微生物實驗室”，各醫療單位包括兒童醫院應加緊落實，爭取在較短時間內，盡快為臨床用藥創造良好的病原診斷條件。
動態地收集、積累病原菌培養、藥敏資料並予以歸納總結的微生物流行病學數據是合理應用抗菌藥物的一項重要基礎性工作，由此可參照國內外抗感染經典論著進一步製定本地區、本單位的用藥方案，主要包括各種致病菌所致感染的首選、可選抗菌藥和常見感染的抗菌治療經驗療法方案［3］ 。這給臨床醫師合理選用抗菌藥帶來極大方便，即在使用抗菌藥前先送相應臨床標本作培養，接著就可參照上述經驗療法決定用藥方案治療患者。待培養獲陽性結果後，根據療效和藥敏測定結果再考慮是否更改方案：如為顯效通常不需修改方案;如有效但療效不顯著，病情又重，可換用抗菌作用更強的品種;如無效，當然必須調整用藥方案。
3 正確評價細菌培養藥敏結果
所有的微生物學檢查結果都必須結合病人的實際病情，才能正確評價其價值。不能簡單認為“培養出的菌就是致病菌”，特別來自易於汙染部位的臨床標本更需排除被汙染的可能，如痰、尿、創麵的滲液等。一個擬診肺炎的患兒多次痰培養結果不一，且多數為條件致病菌，很可能是痰培養前未經認真嗽口、以淺部呼吸道分泌物培養所致，此時不能憑藥敏報告輕易更換抗菌藥。通常重複培養結果一致，培養結果與臨床表現或與療效相符，或來自閉合腔標本（腦脊液、穿刺液、血培養等）培養的結果大多為致病菌［3］。
不能單憑藥敏試驗“敏感”、“耐藥”結果決定是否選用。如大腸杆菌等腸杆菌科的細菌對一、二種第三代頭孢菌素及氨曲南耐藥，多為產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）菌株，即使藥敏結果顯示仍對某些第三代、第四代頭孢菌素敏感，也不能選用，因實際療效甚微。相似的情況還會發生在：某菌株對某抗菌藥呈敏感，但該抗菌藥不易在感染部位達到有效濃度時（如中樞神經係統感染），也不應選用。
作者：張永信《兒科藥學雜誌》
【參考文獻】
［1］ 汪 複. 2006年中國CHINET細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜誌， 2008， 8(1)： 1.
［2］ 周以明， 印其友， 肖現民. 小兒穿孔性闌尾炎致病菌群特點與選用［J］.中華小兒外科雜誌， 2004， 25(2)： 119.
［3］ 張永信. 合理應用抗菌藥物手冊［M］.上海： 上海科技教育出版社， 2005： 67， 141169.
［4］ Gilbert DN，Mollering RC，Eliopoulos GM，et al The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy［M］. 37 th ed. Sperryville：Antimicrobial Therapy Inc， 2007： 6163， 7172.
