我院小兒肺炎致病菌分布及其耐藥性現狀

【摘要】  目的：了解河北省兒童醫院小兒肺炎病原菌分布及耐藥情況。方法：收集2005年2月～2006年11月我院收治的736例確診為肺炎患兒的痰標本行細菌培養及藥敏分析。結果：736例痰標本中分離致病菌18種共335株，總陽性率為45.5%，以革蘭陰性杆菌（G杆菌）為主，占81.5%，革蘭陽性菌（G+菌）占18.5%。G菌對青黴素類及頭孢類抗生素耐藥率高，其中肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌中產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）率分別高達64.9%、67.2%，對呱拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁耐藥率低，對美羅培南敏感。G+菌對青黴素、頭孢唑林、克林黴素、紅黴素、複方新諾明（SMZ）耐藥率高，對美羅培南耐藥率為0，對萬古黴素、利福平、左氧氟沙星、加替沙星敏感。結論：本院小兒肺炎致病菌以G杆菌占優勢，不同菌種對抗生素的耐藥性存在差異。非發酵G杆菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌多重耐藥現象嚴重，非發酵菌耐藥性比產ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌更高。

【關鍵詞】  小兒；肺炎；耐藥；病原菌；超廣譜β內酰胺酶；痰培養

    ［Abstract］ Objective:To investigate the bacterial distribution and drugsensitivity of pediatric patients with pneumonia in our children，s hospital. Methods: Bacterial identification and susceptibility test were done for 736 sputum specimens of pediatric patients with pneumonia in Childrens Hospital from Feb. 2005 to Nov. 2006. Results: In 763 cases, 18 pathogenic bacteria and 335 strains were separated from the sputum samples, the total positive rate was 45.5%, the chief pathogens were Gramnegative bacilli which included Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginos, Acinetobacter species, other Nonfermenters, Serratia liquefaciens, Haemophilus, accounting for 81.5%. Grampositive bacilli which included Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, and Staphylococcus aureus accounted for 18.5%. Gramnegative bacilli were highly resistant to penicillins and cephalosporins. ESBLsproducing strains of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were 65.6% and 67.7%, respectively. All of Klebsiella pneumoniae was sensitive to Meropenem. Grampositive bacilli to penicillins, cefazolin, Clindamycim, Erythromycin and SMZ was completely resistant, but was sensitive to Meropenem, Vancomycin, Rifampin, Levofloxacin Gatifloxacin. Conclusions: The most common pathogenic bacterias of the pediatric patients with pneumonia were Klebsiella Pneumonia, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginose, Acinetobacter species, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis and other Nonfermenters. Gramnegative bacilli was the major pathogenic bacteria, and the resistance of the different types of bacilli was various to antibiotics. Multidrug resistance of Nonfermenters, Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. becomes a serious problem. The drug resistant rate of Nonfermenters was higher than that of ESBLsproducing strains of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli.

    ［Key words］ Children; Pneumonia; Drug resistance; Pathogenic bacteria; Extended spectrum βlactamase; Sputum culture

    肺炎是兒科最常見的疾病，是5歲以下兒童的主要死亡原因之一，重症肺炎多存在細菌感染。近年來由於抗菌藥物的更新換代及人為濫用，新病原與病原變異體不斷出現，使臨床上引起感染的細菌譜發生變化，細菌耐藥現象及條件致病菌感染逐漸增多，耐藥菌及多重耐藥菌呈上升趨勢，感染性疾病的控製愈加困難，又因許多抗菌藥物對兒童潛在的毒副作用，使兒科抗感染更困難。因此及時了解本地區肺炎細菌譜及耐藥現狀，從而指導合理使用抗生素十分重要。為此本文對我院肺炎致病菌的分布及其耐藥情況進行了流行病學調查，現報告如下。

    1  資料和方法

    1.1  資料

    收集2005年2月～2006年11月我院收治的診斷為小兒肺炎的736例患兒痰標本做細菌學檢測，其中男494例（67.1%），女242例（32.9%）。年齡<1歲529例（71.9%），1～3歲137例（18.6%），>3歲70例（9.5%）。

    1.2  方法

    1.2.1  標本采集  無菌生理鹽水清潔患兒口腔，痰少者用3%高滲鹽水霧化誘導痰液。吸取咽部以下痰液（部分喉鏡直視下或氣管插管取痰標本）10 min內送檢。

    1.2.2  合格標本篩選法  （1）製片行革蘭染色；（2）WBC>25個/高倍視野及扁平上皮細胞<10個/高倍視野，或二者之比>2.5為合格痰標本。

    1.2.3  細菌分離及鑒定  將合格痰標本同時分別接種血瓊脂、巧克力、中國蘭3種培養基，置5%CO2環境下，35 ℃培養18～24 h時後采用法國生物梅裏埃API手工鑒定卡對可疑細菌鑒定。

    1.2.4  藥物敏感試驗  采用紙片擴散法（KleibgBaur），藥敏紙片購自英國Oxoid公司。藥敏結果按照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）1999年版推薦的標準判斷。

    1.2.5  腸杆菌科細菌  臨床分離後進一步做ESBLs檢測。

    1.2.6  數據分析  采用SAS 6.12統計軟件。

    2  結果

    2.1  痰液標本病原菌分離情況

    736份小兒肺炎痰標本中檢出細菌18種，共335株，總分離率為45.5%，見表1。表1  小兒肺炎細菌檢出率及分布

    2.2  G菌對常用抗菌藥的藥敏情況

    G菌對常用抗菌藥的藥敏情況及腸杆菌中產ESBLs菌與非產ESBLs菌對常用抗菌藥的藥敏情況對比分別見表2和表3。

    2.3  G＋對常用抗菌藥的藥敏情況

    見表4，表皮葡萄球菌對苯唑西林、SMZ耐藥率明顯高於金黃色葡萄球菌，（P分別為0.0002、0.0470），差異均有統計學意義。

3  討論

    3.1  小兒肺炎細菌檢出率及分布

    本文736份小兒肺炎痰標本檢出細菌18種共335株，總陽性率45.5%，與國內報道相近［1］，較國外報道的50%～70%偏低［2］。首先，住院前使用抗生素是病原菌分離困難的主要因素之一，Tadashi等［3］報道，住院前使用抗生素的肺炎患者病原檢出率為44.4%，未用抗生素的病原檢出率為69.3%。本組病例住院前均使用了一種或多種抗生素。其次患兒依從性差，痰標本合格率低也是痰培養陽性率低的重要原因。本文顯示，小兒肺炎病原菌以G杆菌占優勢，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，這與黃烈平等［4］的報道一致。G+菌中表皮葡萄球菌比例較高，可能與廣譜抗生素的大量應用及小兒免疫力低下有關。

    3.2  G菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

    3.2.1  腸杆菌科細菌  本文肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產ESBLs菌均高達60%以上，ESBLs的產生是質粒介導的，多由普通的β內酰胺酶基因突變而來，主要由腸杆菌科細菌產生，目前在臨床標本中分離率有增加趨勢，菌種類型也不斷增多。本文產酶菌高於成人，可能與兒科臨床廣泛使用β內酰胺類抗生素（尤其是第三代頭孢菌素）有關［5］，該菌對青黴素類和第一、第二代頭孢菌素類完全耐藥，對第三代頭孢菌素的耐藥率也在顯著上升，對頭孢噻肟、頭孢曲鬆、頭孢呱酮的耐藥率均在90%以上，對頭孢吡肟的耐藥率均達50.0%以上。

    除產酶大腸埃希菌對美羅培南的耐藥率為3.0%，所有肺炎克雷伯菌及非產酶大腸埃希菌對美羅培南、環丙沙星的耐藥率為0%，對阿米卡星的耐藥率均小於15%，表明肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對環丙沙星、美羅培南、阿米卡星耐藥率較低，顯示出喹諾酮類、碳青黴烯類、氨基糖苷類抗生素對腸杆菌科細菌良好的抗菌活性，可能與其不被細菌產生的酶破壞及在兒科應用很少有關。

    本文產ESBLs菌株對美羅培南最敏感，目前已成為臨床上治療產酶菌感染的最後一道防線，但本文仍有2株產酶大腸埃希菌耐藥，可能與產酶株同時缺乏外膜孔蛋白有關［6］。克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等β內酰胺酶抑製劑對ESBLs具有不同程度的抑製作用。表2  G菌對常用抗菌藥的藥敏情況

    抗生素肺炎克雷伯菌（74株）SIR大腸埃希菌（67株）SIR銅綠假單胞菌（39株）SIR不動杆菌屬（27株）SIR其它非發酵G-杆菌（20株）SIR液化沙雷菌（17株）SIR嗜血杆菌屬（13株）SIR氨苄西林2.76.890.56.0094.0001000010000100017.682.446.27.746.1呱拉西林23.02.774.313.4086.666.62.630.814.811.174.170.010.020.076.5023.5呱拉西林/ 注：S敏感率、I中介率、R耐藥率

    本文顯示，呱拉西林/他唑巴坦的耐藥率低，抗菌活性好，可優先選用，阿莫西林/克拉維酸次之、頭孢呱酮/舒巴坦效果較差。

    3.2.2  非發酵菌屬G杆菌  該菌感染率及耐藥性均增高，過去少見的銅綠假單胞菌、不動杆菌屬等多重耐藥菌有所增多［7］。此類菌常見於有基礎病（先心病、營養不良等）和院內感染的患兒。（1）銅綠假單胞菌：該菌是臨床常見條件致病菌，由於其細胞膜通透障礙，對多種抗菌藥物天然耐藥，且易發生獲得性耐藥，對氨苄西林、頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢曲鬆、頭孢呋辛耐藥率高，但對頭孢他啶敏感性高，治療可選頭孢他啶，還可選用呱拉西林、美羅培南、頭孢呱酮、頭孢吡肟以及頭孢呱酮/舒巴坦等治療。但對美羅培南耐藥率達10.3%，這與近年來美羅培南臨床應用增加及其本身又是β內酰胺酶的強誘導劑有關。（2）不動杆菌屬：近年來該菌也成為肺炎的重要致病菌，據報道對頭孢呱酮/舒巴坦的耐藥率為15.7%［8］，本文耐藥率高於此報道，可能與菌株的地區差異及本地區臨床應用此藥較多有關。美羅培南耐藥率最低，可能與臨床應用較少有關，對呱拉西林/他唑巴坦的耐藥率也較低，因此治療該菌感染可選呱拉西林/他唑巴坦、美羅培南。（3）其他非發酵菌：該菌分離率較高，耐藥現象嚴重，不同菌屬耐藥譜差異較大，多重耐藥性最嚴重，對頭孢吡肟、碳青黴烯類及第三代頭孢菌素均有較高的耐藥性，治療應根據藥敏結果選擇抗生素，並結合其耐藥特點聯合應用抗生素。（4）液化沙雷菌：該菌是腸杆菌屬中常見的機會致病菌之一，目前也成為醫院感染的重要病原菌。本文顯示，該菌對第三代頭孢菌素、喹諾酮類及氨基糖苷類耐藥率較低，而對青黴素類、第一、第二代頭孢菌素、頭孢吡肟的耐藥率較高。（5）嗜血杆菌屬：其分離率明顯低於國內報道的20%～30%［9］，可能與多種菌株同時生長相互抑製及抗生素使用的地區差異有關，另外本文用普通巧克力培養基，分離鑒定較困難。該菌對第三代頭孢菌素、阿奇黴表3  腸杆菌中產ESBLs菌與非產ESBLs菌對常用抗菌藥的藥敏情況對比表4   G＋對常用抗菌藥的藥敏情況注：S敏感率、I中介率、R耐藥率

    素敏感率較高，對環丙沙星、加替沙星無耐藥株。本組對氨苄西林耐藥率較高，可能是由於氨苄西林曾作為治療該菌感染首選藥物在基層醫院大量應用的緣故［10］。

    3.3  G+菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

    多數G+菌為人體正常菌群，一般不致病，由於免疫抑製劑、激素和抗生素的廣泛使用，使其成為免疫功能低下兒童感染的主要致病菌。

    3.3.1  肺炎鏈球菌  G+菌中肺炎鏈球菌的分離率最高，其對克林黴素、紅黴素的耐藥率很高，對SMZ、青黴素耐藥率也高，對苯唑西林耐藥率僅4.3%，但中介率較高，臨床應慎重選用。對萬古黴素、美羅培南、利福平、加替沙星、左氧氟沙星耐藥率為0，且新喹諾酮類抗菌藥物對肺炎鏈球菌顯示出了更高的優越性。

    3.3.2  表皮葡萄球菌  本文表皮葡萄球菌感染率已超過了金黃色葡萄球菌，且其耐藥性高，對苯唑西林、SMZ、青黴素、頭孢唑林的耐藥率均高達60％以上，提示上述藥物已不適合用於表皮葡萄球菌感染的治療，對萬古黴素、美羅培南、加替沙星的耐藥率相對較低。

    3.3.3  金黃色葡萄球菌  該菌對青黴素、紅黴素、克林黴素耐藥率均高，而對SMZ耐藥率較低。本文發現金黃色葡萄球菌對苯唑西林敏感率很高，可與美羅培南媲美，提示對本地區兒童金黃色葡萄球菌引起的感染，苯唑西林是一種價廉而有效的藥物。對萬古黴素、加替沙星、左氧氟沙星、慶大黴素等均敏感率也較高。

    3.3.4  其它  本文所有G+菌對萬古黴素均敏感，因此對G+菌所致的重症感染，可考慮選用萬古黴素。但近年有報道金黃色葡萄球菌對萬古黴素敏感性正逐漸降低，甚至耐萬古黴素的金黃色葡萄球菌已出現［11］，因此合理使用抗生素至關重要。此外研究發現G+菌對利福平的敏感率為100%，但單用時能迅速產生耐藥，故不宜單獨應用。

作者：安淑華，宋慶，史玲艾，袁亞茹，武芳《兒科藥學雜誌》

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