南昌地區肺炎鏈球菌耐藥性分析

【摘要】 目的 了解南昌地區肺炎鏈球菌耐藥情況，指導臨床合理使用抗生素。方法 用瓊脂稀釋法對臨床分離的100株肺炎鏈球菌進行青黴素等12種抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)的測定。結果 肺炎鏈球菌對青黴素的不敏感率為57．0%、，其中高度耐藥率25．0%，中度耐藥率32．0%；頭孢呋辛耐藥率為38．0%，頭孢噻肟、頭孢曲鬆、氯黴素、左氧氟沙星的耐藥率分別為12．0%、17．0%、20．0%和7．0%。對紅黴素、阿奇黴素、四環素、複方新諾明、克林黴素有較高耐藥率，分別為86．0%、90．0%、89．0%、86．0%和90．0%，未檢出對萬古黴素耐藥的菌珠。結論南昌地區肺炎鏈球菌耐藥嚴重，且多為多重耐藥株,臨床應合理選擇用藥。

　　【關鍵詞】肺炎鏈球菌；耐藥性；抗生素

　　肺炎鏈球菌是社區獲得性肺炎及中耳炎、化膿性腦膜炎、鼻竇炎等常見感染性疾病的主要致病菌，據WHO估計全球每年因肺炎鏈球菌感染死亡的5歲以下兒童和成人均逾100萬人。近年來，肺炎鏈球菌對β-內酰胺類、大環內酯類等多種抗菌藥物耐藥率在世界各地不斷增加，並存在很大的地域差異^[1-2]，多重耐藥肺炎鏈球菌已逐漸成為全球性問題。為了解本地區臨床分離的肺炎鏈球菌耐藥情況，為臨床合理選擇抗生素提供依據，對2006年7月至2007年6月南昌市部分醫院臨床分離的100株肺炎鏈球菌進行了耐藥性分析，現報告如下。

　　1 材料和方法

　　1．1 材料

　　1．1．1 菌株來源 2006年7月至2007年6月來自南昌市三所醫院臨床標本分離肺炎鏈球菌共100株,其中痰標本占95%(95/100)，血標本4%(4/100),膿汁1%(1/100)。

　　1．1．2 培養基 肺炎鏈球菌培養基：Columbia基礎培養基加5%脫纖維羊血。藥敏培養基：M-H瓊脂加5%脫纖維羊血。

　　1．1．3 藥敏紙片 OP紙片(5 μg/片)購自北京天壇藥物生物技術開發公司；紅黴素、阿奇黴素、克林黴素、四環素、複方新諾明、青黴素、頭孢呋辛、頭肟噻肟、頭孢曲鬆、氯黴素、左氧氟沙星、萬古黴素標準品購自中國藥品生物製品檢定所。

　　1．2 方法

　　1．2．1 菌株鑒定 將采集的標本接種於血平板，置5%CO₂ 35℃孵育18~24 h，挑取ａ溶血、臍窩狀、表麵光滑濕潤疑似肺炎鏈球菌菌落作革蘭染色、Optochin試驗(抑菌環≥14 mm)，膽汁溶菌試驗鑒定明確為肺炎鏈球菌。判斷困難時，用ID-32styep鏈球菌試條(法國梅裏埃公司生產)，做生化試驗確認。 

　　1．2．2 最低抑菌濃度(MIC)測定 采用瓊脂稀釋法測定100株肺炎鏈球菌對12種抗菌藥物MIC值，敏感性判定依據2004年版NCCLS標準進行。質控菌株為肺炎鏈球菌ACC49619，跟隨整個試驗過程，結果均在要求範圍內。

　　1．2．3 統計學處理 用WHONET-5軟件進行數據處理和分析。

　　2 結果

　　2．1 100株肺炎鏈球菌的耐藥性分析根據NCCLS判定標準，肺炎鏈球菌對青黴素MIC≤0．06 mg/L為敏感株(PSSP)，MIC在0．1~1．0 mg/L之間為中度耐藥株(PISP)、MIC≥2 mg/L為高度耐藥株(PRSP)。PISP和PRSP統稱為青黴素不敏感株(PNSP)。用瓊脂稀釋法對100株肺炎鏈球菌進行了耐藥測定，結果見表1(略)。  　　

表1顯示,對青黴素 25株高度耐藥(20%);32株低水平耐藥(32%)；敏感株43株(43%)，MIC的範圍為0．016~4 μg/ml；對氯黴素、頭孢噻肟、左氧氟沙星的耐藥率較低，而對大環內酯類、四環素、複方新諾明耐藥率非常高。

　　2．2 青黴素不敏感肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥情況青黴素不敏感肺炎鏈球菌和敏感肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥性比較見表2。由表2顯示，PNSP對大部分抗菌藥物的耐藥性明顯高於PSSP，大環內酯類、克林黴素類、複方新諾明和四環素在PNSP和PSSP組抗菌活性均較差，敏感率均低於30%；氯黴素、頭孢噻肟、頭孢曲鬆、左氧氟沙星在PNSP和PSSP組均保持較高的抗菌活性。100株實驗菌株中85株(85%)對3種及以上抗菌藥物呈多重耐藥，特別是PRSP菌中均對4種以上抗菌藥物耐藥。

　　3 討論

　　本資料中，臨床分離的100株肺炎鏈球菌對青黴素的耐藥率為57%，其中高水平耐藥率(MIC≥2 mg/L)為25%，低水平耐藥率(MIC在0．1~1．0 mg/L)為32%。對青黴素耐藥率雖然低於鄰近周邊國家和香港、台灣地區^[3]，但明顯高於上海^[4]、武漢^[5]、廣洲^[6]等地，表明本地區肺炎鏈球菌對青黴素的耐藥情況嚴重,這可能與本地區頻繁、大劑量使用這些抗生素有關，值得警惕和進一步動態監測，要十分注意PRSP的水平傳播或克隆傳播。針對肺炎鏈球菌對青黴素耐藥的問題，臨床常改用第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲鬆等作為治療的首選藥物。本資料中，頭孢呋辛的不敏感率達38%；.頭孢噻肟、頭孢曲鬆的不敏感率為12．0%、17．0%，均出現在對青黴素不敏感的菌株中(見表2)。因此,對青黴素不敏感的菌株，對頭孢菌素進行體外藥物敏感試驗是必要的，但青黴素、頭孢菌素的K-B法的結果不可靠。當用K-B法測得苯唑西林的抑菌圈≥20 mm時，可以說明實驗菌株對青黴素、頭孢菌素等β-內酰胺類抗生素敏感。如苯唑西林K-B法測得抑菌圈<20 mm時，不能判斷實驗菌株對青黴素、頭孢菌素等β-內酰胺類的敏感度。因此，均需要測MIC，可用瓊脂稀釋法或E-test等方法，測定準確的MIC值。

　　本資料中，肺炎鏈球菌對紅黴素、阿奇黴素、四環素、複方新諾明、克林黴素的耐藥率分別為86．0%、90．0%、 89．0%、 86．0%和90．0%，明顯高於美國^[7]、香港^[8]和北京^[9]，多重耐藥現象嚴重，具有3種及以上抗菌藥物耐藥率為83%(83/100)，而PNSP對4種以上抗菌藥物耐藥發生率為100%。耐藥模式主要為紅黴素+四環素+複方新諾明。表明大環內酯類、克林黴素、四環素、複方新諾明不適於肺炎鏈球菌感染。本資料顯示，氯黴素、左氧氟沙星和萬古黴素對肺炎鏈球菌有較高的抗菌活性,對PSSP和PNSP均較敏感,尤其是萬古黴素未見耐藥株。但由於萬古黴素的不良反應限製其在臨床的使用，氯黴素、左氧氟沙可作為青黴素不敏感菌株及青黴素過敏患者治療選用藥物。

　　綜上所述，本地區肺炎鏈球菌耐藥情況較為嚴重，微生物實驗室在做好肺炎鏈球菌分離培養和鑒定的同時，還要對肺炎鏈球菌進行藥敏試驗及耐藥性監測，為合理應用抗生素提供依據。

　　作者：溫玉蘭　張國強 《中國實用醫藥》

　　參考文獻

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