【摘要】 目的 了解住院病人Ⅱ和Ⅲ度菌群失調的原因菌分布及其耐藥特征,為臨床治療Ⅱ和Ⅲ度菌群失調及由原因菌引起的內源性感染提供抗生素選藥依據。方法 將新鮮糞便標本用塗片+革蘭染色鏡檢作微生態學檢查,挑選Ⅱ和Ⅲ度菌群失調的大便標本進行培養鑒定和藥敏試驗分析,將結果用湖南天地人細菌分析鑒定係統做原因菌分布和耐藥性統計分析。結果 引起Ⅱ和Ⅲ度菌群失調原因菌按比例大小依次為腸球菌31.9%，酵母樣真菌27.24%，變形菌屬16.34%，銅綠假單胞菌6.23%，檸檬酸杆菌屬5.84%，克雷伯菌5.45%，產毒素A的難辨梭菌5.06%，金黃色葡萄球菌屬1.94%，其中酵母樣真菌對兩性黴素B和製黴菌素無耐藥性,銅綠假單胞菌、變形菌屬和克雷伯菌屬對美羅培南和亞胺培南無耐藥性,80%的金黃色葡萄球菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),且對米諾環素、呋喃妥因、夫西地酸、萬古黴素、替考拉寧和喹奴普汀-達福普汀無耐藥性。結論 治療Ⅱ和Ⅲ度菌群失調的方案必須結合原因菌和內源性感染菌藥敏試驗,選用有針對性的抗生素才能有效的去除病源因子。
【關鍵詞】 菌群失調;細菌;真菌;耐藥率;微生態學檢查
【Abstract】 Objective To understand the distributive of causative bacteria and their chracteristics of drug resistance, and to provide basis for choose the medicine on antibiotics for the clinical treatment of ⅡandⅢ degree intestinal tract dysbacteriosis and internal infection caused by different causative bacteria in in-patients.Methods Microecological examination of fresh stool samples were done by making smear and Gram stain then observed with microscope for picking out the stool samples of Ⅱand Ⅲ degree inestinal tract dysbacteriosis to culture and identify bacteria then analyzed their drug resistance by doing drug sensivitical experiment,the statistics analysis on calculating causative bacteria and their drug resistance were done by HUNAN-SKY-FIELD-PERSON system. Results Causative bacteria for ⅡandⅢ inestinal tract dysbacteriosis in orde were Enterococci (31.9%),yeast-like fungi (27.24%), Proteus (16.34%),Pseudomonas aeruginosa (6.23%), Citrobacter (5.84%),Klebsiella (5.45%),toxin A producting Clostridium difficile (5.06%),and Staphylococcus aureus (1.94%).The yeast-like fungi had no drug resistance to amphotericin B and nystain ,the P. aeruginosa, Proteus and Klebsiella had no drug resistance to imipenem and meropenem, 80% S.aereus were MRSA ,and had no drug resistance to minoycline ,nitrofurantoin,fusidic acid ,vancomycin,teicoplanin and quinupristin-dalfopristin. Conclusion Taken treatment project for Ⅱand Ⅲ intestinal tract dysbacteriosis must combind the drug sensitivity experiment for their causative bacteria and internal infection fungi and understand their drug resistance mechanism in order to choose pertinency drug for removing the specific causative factors of disease.
【Key words】 dysbacteriosis; bacteria; fungi; drug resistance;microecoloy examination
消化道微生態是一種相對穩定的係統,微生物在腸道中定植的種類、數量、部位均保持相對的穩定,食物﹑藥物等外來因素可幹擾係統的穩定性,最常見的是臨床應用抗檢驗科生素,由於抗生素的殺菌和抑菌功效,正常情況下可選擇性的消除感染,減少腸道細菌易位的發生,降低胃腸手術術後感染率［1］。近年來由於放療﹑化療手段的不斷應用,病人的免疫力和抵抗力不斷降低,加之臨床醫生不太重視大便培養及藥敏試驗,不能合理應用抗生素,導致耐藥菌株不斷增加,繼而出現腸道菌群失調、嚴重腹瀉、二重感染等預期以外的副反應,最常見的是Ⅱ和Ⅲ度菌群失調症,腸道菌群如葡萄球菌屬、變形菌屬、銅綠假單胞菌、梭菌素、大腸杆菌、白色念珠菌等菌量超過了正常水平,抑製了雙歧杆菌屬等厭氧菌的正常繁殖和生理作用［2］，為了調節腸道的微生態環境,為臨床治療Ⅱ和Ⅲ度菌群失調及內源性感染提供選藥依據,現將我院從2005年1月~2006年12月住院腹瀉患者大便中檢出的腸道菌群失調的原因菌及耐藥性分析報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料 以無菌操作采集住院後腹瀉的病人標本每人兩份；培養基為血瓊脂平皿、SS平皿、麥康凱平皿和沙保弱瓊脂平皿,為幹粉自製;難辨梭菌毒素A檢測試紙盒由英國Oxoid公司生產；革蘭染色液。
1.2 方法
2 結果
2.1 257株腸道菌群失調原因菌分布 腸道菌群失調原因菌構成。見表1。表1 優勢菌例數及構成比
2.2 耐藥率 （1）酵母樣真菌的耐藥率：總共70株酵母樣真菌，對製黴毒素和兩性黴素B的耐藥率均為0，對益康唑、5-氟胞嘧啶、酮康唑和咪康唑的耐藥率分別為2.0%、2.0%、3.0%和5.0%。（2）銅綠假單胞菌（PAE）、變形菌數（PR）和克雷伯菌屬（KPL）的耐藥率見表2。（3）金黃色葡萄球菌的耐藥性：5株金黃色葡萄球菌中，無一株對米諾環素、呋喃妥因、夫西地酸、萬古黴素、替考拉寧和喹奴普汀-達福普汀有耐藥性，無一株對青黴素和四環素敏感，僅1株對苯唑西林、慶大黴素、左氧氟沙星、紅黴素敏感，僅1株對利福平耐藥，有4株對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），檢出率為80%。表2 3種腸道菌群失調原因菌的耐藥率
3 討論
健康成年人正常情況下大便需氧培養優勢菌為大腸埃希菌，有抵抗侵襲菌作用。我們進行的Ⅱ和Ⅲ度菌群失調病人大便培養中除原因菌外未見或少見大腸埃希菌。目前大多數學者認為菌群失調原因菌所致腹瀉原因主要是由於抗生素、同位素、激素、放射線、免疫抑製劑以及腫瘤化療藥的廣泛應用和腸道手術［4］，而抗生素引起的最常見，稱為抗生素相關性腹瀉（AAD），較易引起AAD的抗生素有：廣譜青黴素或加酶抑製劑、第三、四代頭孢類、碳青酶烯類、克林黴素等［1］，這些結論與我們的藥敏試驗結果基本一致。
難辨梭狀芽孢杆菌是AAD的重要病原菌，幾乎所有的偽膜性腸炎都由該菌引起，應足夠重視。
在治療Ⅱ、Ⅲ度菌群失調病人時，臨床表現為急性感染狀，應積極選用原因菌敏感的抗生素。根據以上的耐藥分析我們可向臨床醫生提供以下參考：6種抗真菌藥對酵母樣真菌的耐藥性均低，特別是兩性黴素B其耐藥率為零，兩性黴素B屬多烯類藥物，目前已上升為一線抗真菌，耐藥菌株罕見。而其耐藥產生與其真菌胞膜中麥角固醇量密切相關，無麥角固醇的白吉利絲孢酵菌則天然耐藥。而大部分臨床分離的白色念珠菌和新型隱球菌對5-氟胞嘧啶耐藥是由於發生基因突變缺失了胞嘧啶脫氨酶和URTase，由於較其他藥物易產生耐藥，目前一般不單獨使用。唑類抗真菌耐藥則是由於真菌質膜外排泵作用增強，外排泵包括主要易化家族（major facilitator,由mdr編碼）和屬於ABC（ATP-bindiing cassette）家族的ABC轉運子(由cdr基因編碼)，唑類ABC轉運子基因中隻有白色念珠菌的cdr1和cdr2基因，都柏林念珠菌的cdcdr1，光滑念珠菌的cgcdr1、cgcdr2以及新型隱球菌的cncdr1基因的正調節與唑類耐藥相關［5］。由於內源真菌性腹瀉逐年上升，耐藥菌株也不但增多，因此對抗真菌藥應了解其作用機理，根據真菌種類的結構特點合理選用。其他類細菌性原因菌許多文獻都有相關探討，在此本文不再贅述。
目前有專家指出采用多黏菌素E、妥布黴素和兩性黴素B三聯療法，即可選擇性抑製G-腸杆菌及念珠菌屬，又能保存具有控製作用的厭氧菌數量（雙歧杆菌），是選擇性消化道去汙染的常用方法，有利於腸源感染的防治［6］。本文對上述三種抗生素總結的耐藥率均<17%恰好為此提供了實驗依據。
總之，隻有提高各菌群的檢出率並細分其種類，且盡可能多了解其原因菌的耐藥機製和藥敏特征，才能合理選用抗生素綜合用藥，防止Ⅱ和Ⅲ度不可恢複菌群失調的發生，同時也為病人在經濟上減輕負擔。
作者：鄒飛揚，楊翠雲，夏先考 《中華醫學研究雜誌》
【參考文獻】
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