【摘要】 目的 探討呼吸機相關性肺炎(VAP)的發病、病原菌耐藥情況及防治措施。方法對102例機械通氣新生兒臨床資料作回顧性分析，了解VAP的發病、病原菌分布情況及藥敏結果。結果胎齡＜37周、機械通氣時間≥72h的發生率明顯高於對照組(P均<0.01)，主要致病菌依次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌和大腸埃希菌。結論合理使用呼吸機減少VAP發生率，根據區域性合理選用抗生素是提高VAP搶救成功率、降低病死率的關鍵。
【關鍵詞】 肺炎 嬰兒 新生 微生物敏感性試驗 藥物耐受 細菌
為了探討呼吸機相關性肺炎(ventilator associatedpne umonia,VAP)的發病、病原菌耐藥情況及防治措施，筆者對本院NICU 2002年1月～2006年4月的102例機械通氣新生兒的臨床資料作回顧性分析，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
102例患兒中男60例，女42例；日齡10min～20天，≤72h 82例，＞72h 20例；胎齡28～42周，平均33周，＜37周71例(≤32周為43例)，≥37周31例；體重1100～4100g，平均
1.2 方法
102例患兒均於BEAR CUB 750 VS或Drager Evita 2dura，以IPPV/PEEP模式進行機械通氣。治療時間＜72h 28例，≥72h 74例，最短9h，最長8天，同時予靜脈營養、抗感染、預防出血等對症、支持治療。
機械通氣48h後從氣管插管內予一次性吸痰管從下呼吸道采集分泌物標本，嚴格按照無菌原則完成操作，采用HX-21細菌鑒定或藥敏分析儀進行細菌鑒定和藥敏試驗。
按照VAP臨床診斷標準［1］，接受機械通氣≥48h以後符合下列條件：①胸部X線片出現新的或進行性的肺浸潤影；②發熱；③血白細胞增多；④氣管支氣管內出現膿性分泌物；⑤病原學檢查及氣道分泌物培養陽性結果。
2 結果
2.1 VAP發生率與呼吸機使用時間、胎齡的關係
102例患兒中發生VAP 51例（50.00%），患兒孕周<37周發生42例(82.35%)，≥37周發生9例(17.65%)，兩者比較差異有高度顯著性(χ2=42.71，P<0.01)。用呼吸機治療時間<72h 7例(13.73%)，≥72h 44例(86.26%)，兩者比較差異有高度顯著性(χ2=53.68，P<0.01)。
2.2 痰培養及藥敏試驗結果
見表1。表1 VAP患兒細菌分布及藥敏試驗結果 (略)注：ESBLs為超廣譜β-內酰胺酶菌株， MRSA為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌
2.3 轉歸
51例VAP患兒治愈45例（88.24%），死亡6例（11.77%），其中病情危重放棄治療4例（放棄後即死亡）。
3 討論
VAP是指經氣管插管行機械通氣48h以後所出現的醫院獲得性肺炎，是機械通氣的主要並發症，也是發生院內感染、死亡、住院時間延長和治療費用增加的主要原因［2］。新生兒免疫功能低下，氣管插管破壞了呼吸道防禦屏障，使外源細菌及體內條件致病菌有機可乘，根據本組資料顯示VAP 51例（50.00%）與相關報道一致［3］，且發生率與胎齡及治療時間差異有高度顯著性（P<0.01），考慮早產兒免疫係統發育不完善及自身抵抗力較弱，而機械通氣的時間越長，呼吸道防禦機能也越弱，使感染機會增加。
根據細菌鑒定及藥敏顯示主要致病菌依次為金黃色葡萄球菌(20/51)、肺炎克雷伯菌(12/51)、產酸克雷伯菌(9/51)和大腸埃希菌(5/51)，這與國內其他作者的報道差異有顯著性［4］，考慮與細菌分布的地區性有關。葡萄球菌對β-內酰胺類抗生素（包括頭孢類和泰能）、環丙沙星、阿齊黴素、萬古黴素敏感，其中MRSA僅對萬古黴素敏感，少數對泰能敏感，對青黴素類、頭孢類包括複合製劑均不敏感；革蘭陰性菌中以 ESBLs常見，主要對頭孢類複合製劑、泰能、環丙沙星敏感，對青黴素、單一頭孢類不敏感。ESBLs和MRSA耐藥菌多，治療比較困難，病死率較高，本組資料死亡病例均為這兩類細菌。有文獻報道［5］，碳青黴烯類和喹諾酮類抗生素對產ESBLs菌敏感，治療應首選此類抗生素，但環丙沙星在動物實驗中可引起幼年動物的關節病使其使用受到限製［6］。
本組資料顯示VAP的病死率（11.77%）低於相關資料［3］，考慮根據藥敏選用敏感抗生素有關。在治療VAP時，應掌握本地區的臨床細菌耐藥性的發生和發展趨勢，及時調整抗生素的使用，使之更合理有效，避免抗生素的耐藥性發生［7］，同時應盡量縮短機械通氣時間，加強綜合支持治療，保證足夠熱卡，必要時以丙種球蛋白提高機體的抗病能力［8］，從而提高VAP搶救成功率，降低病死率。
作者：王薇 梁露 王蘭芳 吳克烽 《右江民族醫學院學報》
【參考文獻】
［1］曹毅民,郭在晨.呼吸機相關性肺炎的診斷技術［J］.中華兒科雜誌,2002,40(7):426-427.
［2］Chastre J, Fagon JY. Ventilator associated pneumonia ［J］. Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867-903.
［3］Torres A, Aznar R, Gatell JM, et al. Incidence risk and prognosis factors of nosocomial in mechanically ventilated patients ［J］. Am Rev Respir Dis,1990,142(3):523-528.
［4］張玲玲,顏勝宇,黃達樞.新生兒呼吸機相關性克雷伯杆菌肺炎的臨床特點［J］.實用兒科臨床雜誌,2004,19(4):274-275.
［5］裘剛,湯定華,張弘.兒科重症監護室細菌耐藥性監測［J］.臨床兒科雜誌,2003,21(9):549-552.
［6］周北燕,盧光進.環丙沙星治療新生兒呼吸機相關肺炎的療效觀察［J］.中國當代兒科雜誌,2002,4(5):407-408.
［7］Roberts R. Management of patients with infections diseases in an emergency department observation unit ［J］. Emerg Med Clin North Am,2001,19(1):187-207.
［8］王西閣,欒斌,程秀永.新生兒呼吸機相關性肺炎62例臨床分析［J］.中國當代兒科雜誌,2004,12(6):516-518.
