【摘要】 目的:了解小兒尿路感染病原菌的構成和藥敏試驗，指導臨床用藥。方法:分析118例尿培養陽性的尿路感染患兒致病菌分布和耐藥情況。結果:小兒尿路感染的病原菌仍以革蘭陰性杆菌為主，占88.43%，革蘭陽性球菌占10.74%，大腸埃希菌的檢出率最高，其次為肺炎克雷伯杆菌、奇異變形杆菌及糞腸球菌。革蘭陰性杆菌對氨苄西林的耐藥性最高，對環丙沙星的耐藥性達30%以上，第二、第三代頭孢菌素的某些藥物對革蘭陰性杆菌的敏感性在逐漸下降，呋喃妥因對革蘭氏陰性和陽性菌的敏感性均較好，大腸埃希菌、肺炎克雷伯杆菌產ESBLs的機率很高，分別為34.1%和22.2%；大腸埃希菌仍然是小兒複雜性尿路感染的主要致病菌,占61.3%，肺炎克雷伯杆菌及腸球菌比例有所增加。結論:目前小兒尿路感染仍以大腸埃希菌為主，耐藥菌株不斷增加，臨床醫師在選擇抗生素時，應參考細菌藥敏結果合理用藥。
【關鍵詞】 兒童 尿路感染 致病菌 藥敏試驗
尿路感染是兒科的常見疾病，抗生素的大量使用一方麵使尿路感染的致病菌可能發生變化，另一方麵可誘導細菌耐藥性的產生。耐藥菌尤其是多重耐藥菌的出現和迅速傳播，使部分尿路感染的治療變得相當困難，因此有必要經常監測尿路感染的致病菌及耐藥情況，以指導臨床用藥。現對我院兒科2005年1月至2006年12月118例尿培養陽性結果進行總結、分析，報告如下。
1 對象和方法
1.1 對象 收集本院兒科2005年1月至2006年12月確診尿路感染患兒118例，診斷均符合第二屆全國腎髒病學術會議擬定的尿路感染診斷標準[1]。其中女57例，男61例，年齡37d～15歲，平均年齡3.78歲；各年齡組分布情況如下：<1歲40例，1～3歲24例，3～15歲54例，3歲以下占54.2%。其中31例合並各種複雜因素，包括膀胱輸尿管返流、結石、雙腎雙輸尿管、腎積水、後尿道瓣膜等或腎實質病變如腎病綜合征、多囊腎等。
1.2 方法 對尿培養呈陽性的118例尿路感染患兒的致病菌及藥敏結果進行分析。所有患兒住院後均於使用抗生素前或已使用抗生素要求停用抗生素後留取清潔中段尿或清潔尿(<6個月小嬰兒)送檢細菌培養，藥敏試驗采用改良Kirby-Bauer法（瓊脂擴散法敏感試驗）。
2 結果
2.1 致病菌的種類及構成比 118例尿路感染患兒共培養出121株細菌，其中3例患兒為雙重感染。革蘭陰性杆菌占88.43%，大腸埃希菌最多見（占70.23%），其次為肺炎克雷伯杆菌(占7.44%)及奇異變形杆菌（占7.44%）；革蘭陽性球菌占10.74%，以糞腸球菌最多見（占4.95%）。見表1。
2.2 致病菌對常用抗生素的耐藥情況 其中革蘭陰性杆菌對氨苄西林的耐藥率最高，達80%以上，大腸埃希菌對第二、第三代頭孢菌素的頭孢唑啉、頭孢呋新鈉、頭孢噻肟、頭孢他啶及對複方新諾明、阿莫西林/棒酸耐藥率均在50%左右，但對頭孢西丁的耐藥率僅為10%左右，環丙沙星對大腸埃希菌的耐藥率也達到31.8%，頭孢呱酮/舒巴坦與呋喃妥因的敏感性仍較好，亞胺培南對大腸埃希菌的敏感性最好，耐藥率為0；革蘭陽性菌對慶大黴素、紅黴素、青黴素及複方新諾明的耐藥率也超過了50%，對呋喃妥因及萬古黴素的耐藥率最低，均為0，對利福平的耐藥率亦僅為7.6%。另外檢出：產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌29株，占大腸埃希菌34.1%；產ESBLs肺炎克雷伯杆菌2株，占肺炎克雷伯杆菌22.2%。
2.3 複雜性尿路感染患兒的菌群分布及耐藥情況 31例複雜性尿路感染患兒尿培養結果：大腸埃希菌19例占61.3%（產ESBLs 10例），肺炎克雷伯杆菌6例占19.4%（產ESBLs2例），腸球菌3例占9.7%，奇異變形杆菌2例占6.5%，產氣腸杆菌1例占3.2%。這些細菌耐藥性高，見表2。
3 討論
大腸埃希菌仍是兒童尿路感染最主要的致病菌，其次是肺炎克雷伯杆菌、奇異變形杆菌；革蘭陽性球菌占10.7%，與以往的資料[2]相比似有所上升。腸球菌的檢出率上升，本資料中，糞腸球菌的檢出率為5.05%，屎腸球菌檢出率為2.53%，僅次於肺炎克雷伯杆菌及奇異變形杆菌列第四、第五位，成為我院小兒尿路感染重要致病菌之一。
藥敏分析顯示革蘭陰性杆菌對氨苄西林的耐藥率最高，對第二、第三代頭孢菌素的某些藥物的敏感性逐漸下降，其中的頭孢呋新鈉、頭孢噻肟、頭孢他啶等的耐藥性超過了50%；對複方新諾明，慶大黴素，阿莫西林/棒酸的耐藥率也在50%左右。革蘭陽性球菌對紅黴素、青黴素、慶大黴素及鏈黴素的耐藥率均在50%左右。因此上述藥物作為小兒尿路感染的首選藥物值得商榷。另外，既往認為抗菌活性強，副作用相對小而較廣泛應用的環丙沙星，其耐藥率也達到了30%以上，這與Chaniotaki等[3]報道相一致。加之環丙沙星可能引起年幼兒關節軟骨病變，用藥時應謹慎，不宜作為經驗用藥的首選。革蘭陰性杆菌對阿米卡星的耐藥率低，但由於其耳、腎毒性應用一直受到限製，筆者認為在充分考慮各種臨床情況後，其仍不失為臨床優選藥之一。亞胺培南是各種藥物中對革蘭陰性杆菌的敏感性最高的藥物，但價格昂貴，可作為頑固病例和危重病例的選擇用藥。呋喃妥因對革蘭陰性及陽性菌總體敏感性較好，但具有一定腎毒性，且血藥濃度低，並不適用於發熱性嬰幼兒尿路感染[4]，可作為年長兒非發熱性尿路感染及預防的優選藥物。本資料顯示革蘭陰性杆菌對第二代頭孢菌素頭孢西丁的耐藥率較低，這也為臨床治療提出了新的方向。
近年來，革蘭陰性菌對抗生素的耐藥性不斷升高,特別是由於第三代頭孢菌素在臨床上的廣泛使用,造成產ESBLs的革蘭陰性菌檢出增多,由於產ESBLs細菌的β內酰胺酶基因位於質粒上,可以通過轉化、轉導、轉座、接合轉移和整合等方式將耐藥性在不同細菌間傳遞, 容易造成耐藥細菌的流行[5]。從本院分離到的病原菌看，產ESBLs大腸埃希菌29株，占大腸埃希菌34.1%；產ESBLs肺炎克雷伯杆菌2株，占肺炎克雷伯杆菌22.2%，與文獻[6]報道的相比有升高的趨勢，應引起重視。革蘭陽性球菌中腸球菌對β內酰胺類抗生素耐藥也在上升，由於免疫抑製劑的廣泛應用、不合理應用抗生素及侵入性治療的增加，使腸球菌引起的尿路感染增加很快[7]。治療首選含β內酰胺酶抑製劑的複合製劑、碳青黴烯類或其它敏感性抗生素。另外，為減少產ESBLs菌株的出現,應避免長期應用第三代頭孢菌素或同類間頻繁更換,以減少細菌對β內酰胺類抗菌藥物耐藥的產生和播散。
革蘭陰性菌特別是大腸埃希菌仍然是小兒複雜性尿路感染的主要致病菌，肺炎克雷伯杆菌及腸球菌比例有所增加。這些細菌耐藥性高，部分呈多重耐藥，因此在治療小兒複雜性尿路感染時，若培養陰性或沒有條件作細菌培養，亞胺培南、頭孢呱酮/舒巴坦和呋喃妥因可作為經驗用藥，但盡量應根據藥敏試驗合理選用抗生素。
總之，隨著抗菌藥物的發展，尿路感染的菌種及其耐藥性也在不斷地發生變化，因此對疑似病例應在用藥前及早地做尿培養及藥敏試驗，然後合理使用抗生素，控製產ESBLs菌株在醫院內的播散和流行。
作者：侯靈泉《海南醫學》
【參考文獻】
[1]第二屆腎髒病學術會議組．尿路感染診斷、治療標準[J]．中華腎髒病雜誌,1985,1(4):l3-l4．
[2] 葉任高,沈清瑞.腎髒病診斷與治療學[M].北京:人民衛生出版社,1994. 327-342．
[3] Chaniotaki S,Giakouppi P,Tzouvehkis LS,et a1.Quinolone resistance among Escherichia coli strains from community-acquired urinary tract infections in
[4] Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children.
[5] 佘丹陽, 劉又寧. β內酰胺類抗生素對陰溝腸杆菌高產AmpC 酶突變的選擇作用[J]. 中華醫院感染學雜誌, 2003, 13(4): 311-314.
[6] 胡雲建, 俞雲鬆, 張秀珍. 產超廣譜β內酰胺酶細菌的分子流行病學研究[J]. 中華醫院感染學雜誌, 2004, 14(3): 241- 244.
[7] 徐英春,張小江,陳民鈞．腸杆菌屬的耐藥調查及抗感染用藥探討[J]．中華醫院感染學雜誌,2001, 11(3):230-232.
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