重症監護病房下呼吸道病原菌耐藥性分析

【摘要】  目的 總結重症監護病房氣管切開病人下呼吸道病原菌耐藥性狀況。方法 對90例ICU病房氣管切開患者的360份樣本按照微生物藥物敏感性試驗執行標準進行檢測。結果 360份樣本中共檢出292份陽性標本、376株病原菌，其中以革蘭陰性菌為主，革蘭陰性菌中又以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬為主要優勢菌種。革蘭陰性杆菌對三代頭孢、亞胺培南、氟喹諾酮類敏感，對一、二代頭孢及氨基糖苷類有較高耐藥率。結論根據藥敏結果及針對病原菌選用抗菌藥是治療院內感染的重要原則和關鍵措施。

【關鍵詞】  重病監護病房；呼吸道；耐藥性；藥敏試驗；氣管切開

　　Analysis on Drug Resistance of Pathogen in Lower Respiratory Tract

　　Zhang Yueming, Chen Ye

　　(1. ICU, Hangzhou Corps Hospital of Zhejiang General Troop of Armed Police Force, Hangzhou 310051, China; 2. Department of Clinical Laboratory, Hangzhou Corps Hospital of Zhejiang General Troop of Armed Police Force, Hangzhou 310051, China)

　　Abstract： Objective  To summarize the drug resistance of pathogen in lower respiratory tract of the patients with tracheotomy in intensive care unit (ICU). Methods  A total of 360 lower respiratory tract samples from 90 ICU patients with tracheotomy were tested.Results  Among the 360 samples, 292 positive ones (376 strains) were checked out. The main bacteria were Gramnegetive ones, among which the predominant consisted of pseudomonas aeruginosa, Escherichia coil and Klebsiella pneumoniae. The Gramnegative bacilli were sensitive to the third generation cephalosporins, imipenem and fluoroquinolones, but they were resistant to the first or second generation cephalosporins and aminoglycosides with a high percentage.Conclusion  It is important that antibiotics be selected and applied on the basis of drug sensitivity or bacterial category.

　　Key  words： intensive care unit; respiratory tract; drug resistance; drug sensitivity; tracheotomy

　　隨著廣譜抗生素的廣泛運用，細菌耐藥性日益嚴重。尤其是入住ICU患者，由於存在多種易感因素，往往需聯合用藥、反複抗感染治療，細菌耐藥性更是突出。為了解我科氣管切開患者下呼吸道細菌種類分布及耐藥性，我們對2003年中所有氣管切開患者留取下呼吸道痰標本均送檢微生物培養及藥敏試驗，現將結果報告如下。

　　1  資料與方法

　　11  標本采取 

　　均為我院2003年1月—2003年12月入住ICU病房氣管切開患者，共90例。其中男48例，女42例；年齡12~87歲，平均46．5歲。疾病為：慢阻肺呼吸衰竭、腦外傷、腫瘤肺部轉移等。對所有入選患者每周做痰培養1次，即無菌條件下經氣管切口深部取樣，並於半小時內送檢。

　　1．2  藥敏判定 

　　按照微生物藥物敏感性試驗執行標準進行。敏感（S）：表明該菌株所致感染可以推薦用於此型病原菌的抗微生物藥物劑量進行恰當治療，除非存在禁忌證；中介（Ⅰ）：抗微生物藥物最小抑菌濃度（MIC）接近於血液和組織中通常可以達到的水平，而抗微生物治療的反應率可能低於敏感株。它包括一個緩衝區，可以避免微小的、未能控製的技術因素生成重大的結果解釋錯誤，特別是對那些藥物毒性範圍窄的藥物。耐藥（R）：常規劑量抗微生物藥通常達到的全身濃度不能抑製生長的菌株和（或）MIC落在可存在某些特定的耐藥機製，並且治療研究顯示其臨床療效並不可靠的範圍內的菌株。用法國梅裏埃公司提供的細菌鑒定係統進行菌種鑒定。

　　1．3  藥敏紙片來源 

　　氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、呱拉西林、呱拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢呱酮、頭孢吡肟、環丙沙星、左旋氧氟沙星、慶大黴素、阿米卡星、複方磺胺甲噁唑、氯黴素的藥膜由杭州天和微生物試劑有限公司提供；頭孢呱酮/舒巴坦由輝瑞製藥有限公司提供；亞胺培南由默沙東公司提供。

　　1．4  方法 

　　采用KirbyBauer瓊脂擴散法，操作及結果解釋對照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）1999標準。藥物敏感試驗質控菌株由國家細菌耐藥性監測中心提供：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。每周進行質控，結果均在規定範圍。待檢菌的培養：用0．85%氯化鈉注射液配成0．5麥氏單位的菌液，用無菌棉簽將菌液均勻塗布於瓊脂表麵，待10    min 後用滅菌小撮子將藥物紙片貼於瓊脂表麵，紙片間距不<24 mm，紙片與瓊脂邊緣不<15 mm，35 ℃ 培養16~18 h。藥敏鑒定參照抗微生物藥物敏感性試驗執行標準。真菌未作藥敏。

2  結果

　　21  檢出菌株 

　　從360份樣本中共檢出292份陽性標本、376株病原菌。

　　22  病原菌的分布 

　　由表1可以看出，在氣管切開患者376株病原菌中，以革蘭陰性菌為主，其中又以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主要優勢菌。

　　2．3  主要菌種及其藥敏試驗結果，見表2。表1  下呼吸道376株感染菌分布（略）表2  18種抗生素對下呼吸道前3個優勢菌種的藥敏試驗結果（略）注：S:敏感;I:中介;R:耐藥;-:未測定

　　3  討論

　　ICU呼吸衰竭患者，在下呼吸道感染中，革蘭陰性杆菌通常比例較高，本組資料檢出革蘭陰性菌占感染細菌的79．5%（299/376），高於宋青等[1]報道的76．8%，主要為銅綠假單胞菌、腸杆菌科、克雷伯菌屬及不動杆菌等。革蘭陽性菌則以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及腸球菌多見，占檢出的16．5%（62/376），低於張國俊等[2]報道的18．8%。從表1可以看出，銅綠假單胞菌居ICU病房下呼吸道感染革蘭陰性菌的首位，這可能與下呼吸道感染患者氣管插管（或氣管切開），反複呼吸道感染等因素使呼吸道黏膜屏障受損，從而使該菌易於黏附定植於細胞表麵有關。大腸埃希菌的檢出率僅次於銅綠假單胞菌居第2位，占革蘭陰性菌的186%（70/376），高於高蓓蘭等[3]報道的12．8%。大腸埃希菌為腸道正常寄生菌，吸入咽部定植是大腸埃希菌下呼吸道感染的主要發病機製，尤其是ICU患者，往往伴有多種基礎疾病且營養不良，誤吸的發生，以及糖皮質激素的應用等，使此菌好發。另外，廣譜抗生素的廣泛使用，使耐藥菌被篩選，並在一定程度上造成或加重大腸埃希菌感染發展為難治性感染。因此，加強ICU病房清潔消毒及患者的呼吸道護理是減少下呼吸道感染的重要環節。本組數據顯示，多數細菌對各類抗菌藥呈不同程度耐藥，而耐藥性的產生為影響預後的主要因素。通過氣管插管或內套管采集的下呼吸道分泌物作微生物培養是最快捷的非損傷性診斷技術，從而在獲得病原學診斷基礎上，合理用藥才成為現實。本觀察還顯示，革蘭陰性杆菌對三代頭孢、亞胺培南、氟喹諾酮類敏感，對第一、二代頭孢菌素及氨基糖苷類有較高耐藥率；銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢他啶、頭孢呱酮/舒巴坦、環丙沙星較敏感；嗜麥芽寡養單胞菌對多種抗藥素天然耐藥［4］，對複方磺胺甲噁唑較敏感。然而，近幾年，隨著第三代頭孢菌素的廣泛運用，產超廣譜β內酰胺酶（extendedspectrumβIactamases，ESBLs）的菌株日益增多，而ICU下呼吸道感染多為院內感染，所以產ESBLs可能是ICU下呼吸道感染的腸杆菌科的主要耐藥機製。這些產ESBLs菌在體外藥敏試驗可以表現為對部分三代頭孢菌素敏感。但NCCLS明確指出，對ESBLs不管體外藥敏試驗結果如何，都應視為對所有頭孢菌素類抗生素耐藥[5]。因此，對產ESBLs菌進行檢測是非常必要的。本組結果提示，我們應根據藥敏結果選用抗菌藥，針對病原菌選用抗菌藥是治療院內感染的重要原則和關鍵措施。因ICU患者大多有嚴重的基礎疾病，營養狀況差及使用多種抗菌藥，糖皮質激素的應用及體內留置導管等，容易發生院內感染，因此一定要加強ICU病房環境衛生管理，加強患者呼吸道護理，同時加強患者營養支持治療、提高患者抗病能力，以此可望減少院內感染的發生率。

  作者：張躍明，陳曄《臨床軍醫雜誌》

【參考文獻】

  　　[1] 宋 青,何 蕾,黃曉明,等.外科重症監護病房醫院肺部感染的病原菌分布[J].中華醫院感染學雜誌,2003,13(4):389-390.

　　[2] 張國俊,劉景春,張淑彩,等.院內獲得性支氣管肺部感染的病原菌及藥敏分析[J].中華醫院感染學雜誌,2000,10(4):309-310.

　　[3] 高蓓蘭,瞿解明,何國鈞,等.大腸埃希菌支氣管肺部感染及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜誌,2000,10(5):330-331.

　　[4] Mett H,Rosta S,Schacher B,et al.Outer member permeability and βlactamase content in Pseudomonas clinical isolates and laboratory mutants[J].Rev Infect Dis,1988,10:765-769.

[5] 王若倫,葉小光,林紅燕,等.產超廣譜β內酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐藥性動態觀察[J].中國臨床藥學雜誌,2000,12(3):146-148.

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