結核菌素試驗結果的判斷

據世界衛生組織（WHO）統計，全世界人口的1/3都感染有結核，每年約有800萬人因感染結核而發病，其中每年有>25萬名兒童死於結核病 ［1，2］ 。根據我國結核病疫情狀況，國家建立、健全和穩定各級防疫機製，製定防治規劃，並開展宣傳、教育、培訓工作，對服務業、學校、托幼機構及兒童玩具工作人員定期健康檢查，每1～2年1次。疾控中心對我校新入校學生進行結核菌素試驗，絕大多數學生不清楚其機製，也不明白反應結果，故本文給予探討，以供參考。結核菌素試驗，是診斷結核感染的重要參考指標［3，4］ 。機製:結核菌素（結素）是結核菌的代謝產物，從液體培養基中長出的結核菌提煉而成，主要成分為結核蛋白，將其注入人體表皮內，如受測試者已感染結核分枝杆菌，則結核分枝杆菌與致敏淋巴細胞特異結合，在局部釋放淋巴因子，形成超敏反應性炎症，出現紅腫、硬結;若受測試者未感染過結核分枝杆菌，則無局部超敏反應發生。

   

　　舊結素（OT）在人群中普查時，常用1∶2000的OT稀釋液0.1ml（5U），在前臂屈側做皮內注射，經48～72h測量皮膚硬結直徑，如<5mm為陰性（-），5～9mm為弱陽性（+）（提示結核菌或結核分枝杆菌感染），10～19mm為陽性反應（++），≥20mm或局部出現水泡與壞死者為強陽性反應（+++）。常常作為卡介苗接種與篩選對象、質量監測及臨床輔助的診斷。由於OT抗原不純，可能引起非特異性反應，故現已少用。

   

　　目前廣泛應用的是結核純蛋白衍生物（PPD）皮試，其製劑有50u/ml和20u/ml兩種製劑，每1U效價是一致的［5］ 。我國推廣國際通用的皮內注射法（Mantoux法）將PPD劑5U（0.1ml）注入前臂內側上中1/3交界處皮內，使局部形成皮丘。經48～96h（一般為72h）觀察反應，結果判斷以局部硬結直徑為依據:無硬結或硬結平均直徑<5mm為陰性（-），5～9mm為一般陽性（+），10～19mm為中度陽性（++），≥20mm為強陽性反應（+++），局部除硬結外還有水泡、破潰淋巴管炎及雙圈反應為極強陽性反應（++++）。

   

　　PPD作為診斷隱性結核感染的唯一指標，其特異性受到接種卡介苗和非結核分枝杆菌的影響，那麽，這些結果有什麽意義呢?（1）PPD試驗陰性（-），表示未受到過結核菌感染，也未接種過卡介苗或接種未成功。（2）PPD試驗陽性（+），表示受試者曾經受到過結核杆菌感染或已經接種過卡介苗，但不能判定其是否患有結核病。（3）PPD試驗強陽性（+++），提示體內活動性結核的可能性大。（4）對於3歲以下特別是1歲以下未接種過卡介苗者，如PPD呈陽性反應（+），則表示體內有結核菌的感染，年齡越小，患活動性結核的可能性越大。（5）如果2年內PPD試驗結果由陰性（-）轉為陽性（+），或反應強度從原來硬結直徑<10mm增至>10mm，提示新近感染過結核菌，或可能存在活動性病灶。（6）值得注意的是假陰性情況，即初次感染結核菌8周內PPD皮試陰性，見於機體免疫功能低下或受抑製時（如患嚴重傳染病）及使用糖皮質激素、免疫抑製劑等情況。

   

　　在不同國家，參照不同的人群也有不同標準。2000年美國胸科學會、疾病控製中心（CDC）和美國兒科學會，修訂了PPD的標準，以≥5mm、≥10mm和≥15mm陽性為結核感染的標準。在高危人群，如HIV感染、接受免疫抑製劑治療、近期與活動性結核患者密切接觸、胸片有既往結核改變而未經治療者，≥5mm考慮結核感染。

近年來在高危人群中非結核分枝杆菌（NTM）的感染有所增加 ［6，7］，為區分可分為自然感染和NTM感染，可使用NTM的各種敏感素進行皮試，以減少隱性結核感染的假陰性診斷。為了更好地區分卡介苗接種後的反應、NTM感染和結核自然感染，提高隱性結核感染的正確診斷率，近年來在尋找結核杆菌高度特異性抗原上做了大量的工作。用酶聯免疫斑點試驗（ELLSPOT）檢測T淋巴細胞上結核分枝杆菌特異性抗原，如ESAT-6和CFP-10，結果顯示與PPD試驗的一致性可達89%，其特異性明顯高於PPD，可達100%，且不受卡介苗接種的影響，故認為可取代皮膚試驗，有助於早期診斷和治療隱性結核感染者。

     作者：孟延飛 魏延軍《中華現代臨床醫學雜誌》

　　參考文獻    

　　1 Rom WN，Garay SM.Tuberculosis Boston.Litter Brown and Comp，1996，745-982.   

　　2 中華醫學會結核病學分會.中國結核病分類法.中華結核和呼吸雜誌，1998，21（12）:716.   

　　3 陳灝珠.實用內科學，第11版.北京:人民衛生出版社，2003，497-515.   

　　4 Wang L，Turner MO，Elwood RK，et al.A meta-analysis of effect of Bacille Calmette Gurein Vaccination on tuberculin skin test measure-ments.Thorax，2002，57:804-809.   

　　5 劉曉靈.兒童隱性結核感染和結核純蛋白衍生物的判斷.中華醫學雜誌，2004，84（20）:1740-1741.   

　　6 周正任，潘興瑜.病原生物學.北京:科學出版社，2001，155-160.   

7 葉任高.內科學，第5版.北京:人民衛生出版社，2000，84-104.