［摘要］ 目的 探討212株厭氧菌在腹內感染中的分布情況，了解它們對10類抗生素的敏感性。方法 采用多種選擇性培養基和厭氧手套箱法對162例腹內感染樣本進行厭氧菌培養和鑒定。用布氏肉湯稀釋法進行藥敏試驗。結果 162例標本檢測出92份厭氧菌培養陽性，厭氧菌檢出率56.7%。共分離各種厭氧菌212株，平均每份陽性標本2.2株，其中脆弱類杆菌113株（53.3%），其次是各種消化鏈球菌和梭杆菌。甲硝唑能抑製各類厭氧菌生長，萬古黴素對革蘭陽性厭氧菌有效，克林黴素比林可黴素對厭氧菌生長抑製作用強。結論 腹腔內感染屬於內源性感染，厭氧菌分離率高，常以脆弱類杆菌為主。腹內感染常為多種細菌的混合感染，臨床上治療腹內感染采取聯合用藥，療效最好。
［關鍵詞］ 腹內感染；細菌學；厭氧菌；藥敏試驗
厭氧性細菌是一群在有氧條件下不能生長，必須在無氧條件下才能生長繁殖的細菌。絕大多數的厭氧菌均為體內正常菌群，廣泛存在於皮膚、口腔、上呼吸道、腸道及泌尿道黏膜上，因而容易引起這些部位的內源性感染，約60%的臨床感染有厭氧菌參與［1］，臨床上許多疑為感染而常規細菌檢驗陰性的病例，很可能是厭氧菌感染，這些厭氧菌感染發病率和死亡率均較高，治療方法又與需氧菌不同［2］。因此要提高臨床上對感染性疾病的診斷率，就必須加強對厭氧菌的檢驗。現將我院2003~2005年對162例腹內感染病例標本進行厭氧菌培養鑒定及藥物敏感結果報告如下。
1 材料與方法
1.1 菌株來源
自2003年3月~2005年3月我院收治各類腹內感染病人，其中普外科急性闌尾炎患者67例，腹內膿腫5例及各種原因引起的彌漫性腹膜炎32例，肝膽外科膽道感染64例，全部病例均在剖腹後，立即用無菌注射器抽取膿液、膽汁或炎性滲出液1~2 ml，排盡氣泡，把針頭插上無菌膠塞立即送檢。
1.2 細菌培養與鑒定
1.2.1 肉眼觀察
每次接種前應觀察標本的性狀，如是否為膿性、帶血，有無黑色壞死組織或黑色分泌物，有無硫磺樣顆粒，是否有惡臭氣味等，並做原始記錄。
1.2.2 直接鏡檢
標本在接種前進行塗片鏡檢，並做原始記錄。
1.2.3 所有標本接種培養基
所有標本均同時接種1種非選擇性的培養基和3種選擇性培養基，各種培養基均以北京陸橋技術有限公司所生產的厭氧菌培養基為基礎，分別加入不同的抗生素和添加劑，構成不同的選擇性培養基。各種培養基添加成分及用途，見表1。另外接種1管增菌液（本室自製），與4種分離培養基一起放入厭氧箱，用厭氧手套箱法進行厭氧培養，初步培養48 h後用放大鏡觀察平板上的菌落性狀，從各個平皿挑取不同的菌落，分純並做耐氧試驗。連續3次耐氧試驗證實為專性厭氧菌者，分別接種厭氧菌於微量生化管（購自北京陸橋技術有限公司）上，厭氧培養48 h後記錄生化反應結果。如初代培養48 h未見厭氧菌生長，則把增菌液轉種BA後與原接種培養基一起繼續培養5~7天，仍無菌生長定為陰性。同時對所有標本按常規進行需氧菌的分離培養［3］。表1 各種厭氧菌選擇培養基添加成分及用途（略）
1.2.4 細菌鑒定
可根據厭氧菌的菌體形態、染色反應、菌落性狀、溶血性、色素產生以及對某些抗生素的敏感性作出初步鑒定，根據不同的生化反應進行定種［4］。
1.3 藥敏試驗
按Nccls標準，采用布氏肉湯稀釋法［5］，培養基由北京陸橋技術有限公司提供，並且脆弱類杆菌ATCC25285作為稀釋法藥敏質控。
2 結果
塗片有菌者均培養出細菌。162份標本，細菌培養陰性146份，共分離各種細菌467株。其中厭氧菌培養陽性92份，共分離厭氧菌212株，平均每份2.2株。其中脆弱類杆菌113株，產黑色素類杆菌17株，銳利類杆菌4株，核梭杆菌1株，變形梭杆菌5株，死亡梭杆菌1株，狄氏擬杆菌4株，腐敗擬杆菌6株，傷肺擬杆菌3株，口腔纖毛菌3株，腹團擬杆菌2株，不解糖擬杆菌1株，黑色消化球菌1株，大消化鏈球菌18株，四聯消化鏈球菌3株，普氏消化鏈球菌7株，厭氧消化鏈球菌7株，產氣消化鏈球菌4株，雙歧杆菌4株，不解乳真杆菌1株，產氣莢膜杆菌6株，小韋榮氏杆菌1株。需氧菌培養陽性141份，共分離需氧菌256株，平均每份1.9株。單純的需氧菌感染和單純的厭氧菌感染分別占陽性標本的37%和3.4%，而需氧菌同厭氧菌的混合感染占陽性標本的59.6%。各種疾病與細菌感染的關係，見表2。我們用甲硝唑、青黴素、克林黴素、林可黴素、頭孢替坦、頭孢噻肟、氯黴素、四環素、紅黴素、萬古黴素等10種抗生素做厭氧菌藥敏。經過統計學處理，我們對各種厭氧菌的藥敏結果分析，將幾種最常見、占多數的厭氧菌的藥敏結果報告，見表3。表2 腹內感染時各種疾病與細菌感染關係 例（略）表3 厭氧菌對抗生素的敏感性（略）注：S：敏感；R：耐藥；V：中介度
3 討論
3.1 厭氧菌的檢出率
臨床標本中厭氧菌的初代培養比較困難，不僅要有一個與人體內感染部位相似的無菌環境，而且還要選擇適當的培養基。隨著實驗室培養厭氧菌的技術的顯著改進，檢出率不斷提高。70年代用Gas Pak法培養，陽性率為26%。何亮家［6］用抽氣換氣法培養，陽性率為54%。根據中山醫院的資料，厭氧菌在腹部感染中檢出率為60.67%，在闌尾膿腫、闌尾切除術後切口化膿中占70.58%。我們采用多種選擇性培養基和厭氧手套箱法，陽性率為56.7%。但本組中膽道感染陽性率為32.9%，是因為膽汁對除脆弱樣擬杆菌以外的大部分厭氧菌有抑製作用，故膽道感染時厭氧菌檢出率較低。我們在急性闌尾炎標本中的檢測出的厭氧菌陽性率達到81.9%。從本實驗結果來看，可以分離出幾乎所有厭氧菌，包括梭杆菌、真杆菌、韋榮氏球菌等對氧較敏感的細菌，說明用多種選擇性培養基和厭氧手套箱培養厭氧菌的方法是比較理想的方法。
3.2 注意事項
為提高厭氧菌陽性率，我們認為應注意以下幾點：（1）標本從采集到運送過程中，絕對不能被正常菌群所汙染，應盡量避免接觸空氣，標本收到後立即接種，本實驗室所有標本從采集到接種完畢，時間均在30 min之內，即使夜間急診手術也是同樣如此，並且接種都應盡可能在手套箱中接種，這對提高陽性率至關重要。（2）培養前所有標本都應直接塗片和染色鏡檢。這一步驟對該標本應該選擇何種培養基和培養條件有指導意義。（3）培養基應盡量用新鮮配製的，當然工作時不可能隨時去配製培養基，但至少5天要配製一次。非新鮮培養基使用時要預還原24 h以上。（4）接種增菌培養基。當分離培養基無細菌生長時，要轉種增菌液，本室就有7次這樣的標本，經增菌液轉種後才長出厭氧菌。（5）充入氣體比例很關鍵，為80% N2 10%H2和10%CO2，特別是CO2含量。因CO2對某些厭氧菌的始動生長十分重要。
腹腔內感染的細菌學：正常腸道含有大量厭氧菌，腹腔內感染常伴有腸內容物的汙染。本實驗室結果表明，腹內感染的病原菌均為消化道內的正常菌群，屬於內源性感染，這是腹內感染的第一個細菌學特點。其中需氧菌主要是大腸杆菌、克雷伯菌屬、綠膿杆菌等。革蘭陰性杆菌和腸球菌等革蘭陽性球菌［7］。厭氧菌主要是各種擬杆菌（124株）和消化鏈球菌（140株）。擬杆菌中以脆弱杆菌為主，占91.2%，與國內外文獻報告脆弱擬杆菌最多見相符。
在細菌培養陽性的146份標本中，有126份（86.3%）分離出2株以上細菌，最多者每份8株，平均每份3.4株，這是腹內感染的第二個細菌學特點，即多種細菌的混合感染，其中包括單純的需氧菌感染54份（33.3%），單純厭氧菌感染5份（3.1%），需氧菌同厭氧菌混合感染87份（53.7%）。在混合感染中，需氧菌與厭氧菌起協同作用，需氧菌消耗組織中的氧，降低局部氧化還原電勢（Eh），並合成維生素K等厭氧菌必需的生長因子，而厭氧菌的莢膜和毒性酶則可保護需氧菌免遭白細胞的吞噬並有利於細菌在組織間的擴散。
具有腐敗惡臭的膿液是厭氧菌感染的特征，這已被很多學者證實［8］。我們在實驗中也發現，標本如有惡臭，厭氧菌的可能性較大，如培養基上有厭氧菌生長，在開厭氧箱時都有惡臭的氣體溢出；如無厭氧菌生長，即使幾種兼性厭氧菌混合生長，也不會產生惡臭氣體，這也可作為初步判斷有無厭氧菌生長的指標之一。
3.3 厭氧菌的藥敏特征
近10年來，厭氧菌的耐藥性不斷增高，厭氧菌耐藥機製的形成主要是產酶；細胞壁通透性改變，使抗生素不能穿透細胞壁，或降低抗生素攝取；使抗生素外排；線粒體變和耐藥基因傳遞等幾種類型。我們實驗室的藥敏結果，幾乎所有厭氧菌對甲硝唑比較敏感，因厭氧菌的低氧化還原勢能還原甲硝唑的硝基，產生細胞毒物質，抑製細菌DNA的合成，促使細胞死亡。克林黴素則比林可黴素抗厭氧菌作用更好一些，但對大腸杆菌和兼性革蘭陰性菌無效。厭氧菌對四環素、紅黴素和氯黴素的敏感性有差異，氯黴素幾乎對所有的厭氧菌包括脆弱類杆菌在內均有效，頭孢噻肟比頭孢替坦對厭氧菌抗菌作用好很多，故第三代頭孢素對厭氧菌更有效。萬古黴素則對革蘭陽性厭氧菌有效，對革蘭陰性菌則效果不理想。腹腔內厭氧菌感染常見致病菌為脆弱類杆菌和厭氧球菌，常與需氧菌混合感染。而對厭氧菌敏感的藥物對需氧菌可能無效，故要對混合感染的厭氧菌和需氧菌分別做藥敏試驗，根據藥敏結果臨床上采取聯合用藥對治療腹內感染效果比較理想。
作者：朱子平《中華現代中西醫雜誌》
［參考文獻］
1 俞樹榮.微生物學和微生物學檢測.北京：人民衛生出版社，1966，222-225.
2 周貴民.厭氧菌血培養是值得重視的問題.中華醫學檢驗雜誌，2005，28：979-980.
3 葉應嫵.全國臨床檢驗操作規程.江蘇：東南大學出版社，1992，365-441.
4 Sutter VL.Wadsworth anaerobic bacteriology manual，3rd ed.London：the C.V.Mosby Company，1980，11-66.
5 National committee for clinical laboratory standards.Methods for dilution antimierobiol susceptibility tests for bacteria that grow aerobically，2nd ed.Approved standard.M7-A2.National Committee for clinical Laboratory standards.Viuanova Pa，1990，10.
6 何亮家.腹部厭氧菌感染的初步研究.中華外科雜誌，1982，20：33.
7 張繼民.腹內感染的細菌學研究.中國微生態學雜誌，1989，1：72.
8 Lorber B，Swenson RM.The bacteriology of imtraabdominal imfections.Surg Clin Nor Am，1975，55：1349.
上一篇：血液培養病原菌的分布及耐藥性
下一篇：我院2005年臨床分離病原菌的分布及耐藥性分析
