下呼吸道感染克雷伯菌207例臨床調查與分析

【摘要】 目的 調查本院下呼吸道感染住院患者克雷伯菌感染的情況及耐藥情況，為臨床治療提供參考。方法 回顧分析2003年1月～2006年12月下呼吸道感染住院病人痰、咽拭子培養結果。結果總共培養陽性標本809例，肺炎克雷伯菌207例，近4年中感染率有下降趨勢。耐藥性分析：氨苄西林基本耐藥，對三代頭孢耐藥性明顯升高，其他幾種抗生素敏感性有不同程度升高。結論 肺炎克雷伯菌在下呼吸道細菌感染中感染率有下降趨勢，耐藥性明顯升高，減少抗生素使用能使其耐藥性降低，臨床用藥應策略使用抗生素，並根據藥敏適當調整。

    【關鍵詞】下呼吸道感染； 肺炎克雷伯菌； 培養

     Investigation and analysis on 207 cases of Klebsiella infections in lower respiratory tract

        【Abstract】 Objective To investigate the Klebsiella pneumoniae infections and antibacterial resistance rates in lower respiratory tract infection（LRTI）in patients, for the guidance on the rational usage of antibiotics． Methods Retrospective analysis was conducted on sputum and respiratory secretions cultivation results of LRTI patients who were hospitalized from January 2003 to December 2006．Results LRTI patients were surveyed，807 sputum samples were cultivated positive.207 samples were Klebsiella pneumoniae positive, the positive rate of Klebsiella pneumoniae is descended in four years. The antibacterial resistance rates of Klebsiella pneumoniae, ampicillin almost all resistance, cephalosporins resistance is significantly higher than before.Conclusion The positive rate of Klebsiella pneumoniae is descended in four years. the antibacterial resistance rates of Klebsiella pneumoniae is significantly higher than before. Decrease usage of antibiotic can descend the antibacterial resistance rates of Klebsiella pneumoniae,drug susceptibility test and rational use of antibiotics are important.

    【Key words】 lower respiratory tract infection； Klebsiella pneumoniae； cultivation

    細菌下呼吸道感染是常見的感染性疾病，其難治性有逐年增加趨勢，特別肺炎克雷伯菌近幾年耐藥性明顯升高，為了解其感染情況，指導臨床合理使用抗生素，筆者對本院近4年來住院下呼吸道感染患者痰、咽拭子培養肺炎克雷伯菌陽性資料進行分析，現報告如下。

    1.1 調查對象 2003年1月～2006年12月間本院住院下呼吸道感染患者3113例，診斷標準按照《內科學》第6版及《兒科學》第6版診斷標準，入院均做痰或咽拭子培養，共計3863次。總共培養陽性標本809例（反複培養同一細菌陽性算1例），其中肺炎克雷伯菌207例。

    1．2 細菌鑒定和儀器 細菌鑒定參照《全國臨床檢驗操作規程》，儀器為英國先德熒光快速微生物鑒定儀，進行普通細菌、苛養菌和真菌的培養。

    1．3 藥敏試驗 采用MIC法，儀器為英國先德熒光快速微生物藥敏分析儀，藥敏結果嚴格按照抗微生物藥物敏感實驗操作規程標準判斷。

    2．1 細菌培養結果 細菌培養陽性率為25.6%，陽性標本中前三位為肺炎克雷伯菌（25.6%），大腸埃希菌（18.0%），銅綠假單胞菌（13.2%）。兒童陽性標本前三位為大腸埃希菌（27.3%），肺炎克雷伯菌（20.9%），流感嗜血杆菌（14.5%）。肺炎克雷伯菌曆年感染率為7.96%，6.97%，6.31%，5.80%，感染率逐年下降，差異無顯著性（χ2=3.09，P>0.05）。

    2.2 細菌耐藥分析結果近兩年來肺炎克雷伯菌耐藥性明顯增高，青黴素類和一、二代頭孢耐藥性顯著，三代頭孢耐藥性明顯增高，阿米卡星和亞胺硫黴素仍較敏感（見表1），兒童細菌耐藥性也明顯增高，但比總體耐藥性增長慢（見表2）。 表1 肺炎克雷伯菌不同年份耐藥性 表2 兒童克雷伯菌耐藥性

    下呼吸道感染的主要病原菌，不同地區不同年份細菌感染優勢菌差別較大。本次研究顯示肺炎克雷伯菌仍為下呼吸道第一位致病菌，感染率有逐漸下降趨勢，與季萍［1］ 、史文昕［2］報道相符，但與王秀春等［3］報道有差別。在兒童下呼吸道感染病原中感染率為第二位，與陳鬆柏等［4］報道不同。可能原因為：（1）抗生素使用差異，本院抗生素使用較嚴格，有感染指征的多單用抗生素；（2）病員差異，本院地處市郊結合部、化工區，空氣汙染較其他地區重，病員構成年齡相對偏低，基礎疾病少；（3）治療差異，因病員學曆較低，初中以下占60%以上，原來用抗生素頻次較低，發病後自我治療少。

    肺炎克雷伯菌近幾年來耐藥性明顯升高。耐藥機製主要為，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）、AmpC-內酰胺酶（AmpC酶）、ESBLs+AmpC酶等一係列耐藥菌株的產生［5］。自德國1982年首次發現了肺炎克雷伯菌產生ESBLs，此後世界各國陸續報道的ESBLs不下120餘種。ESBLs是一類新的β-內酰胺酶（BLA），屬Bush分類中的2 be類酶，主要產生於大腸埃希菌和克雷伯菌屬，能水解三代頭孢如頭孢他啶、頭孢曲鬆、頭孢噻肟和單環酰胺類氨曲南，並被BLA抑製劑如克拉維酸抑製 。AmpC酶是染色體或質粒介導的頭孢菌素酶，能水解三代頭孢及單環酰胺類，不能被BLA抑製劑和頭孢菌素類抑製，能被四代頭孢、碳青黴烯類抑製。產ESBLs+AmpC酶株對三代頭孢、單環酰胺類、頭黴素類及含酶抑製劑、四代頭孢均高度耐藥，可用碳青黴烯類及在藥敏試驗敏感的氨基糖苷類或氟喹諾酮類。不同醫院內大腸埃希菌和克雷伯菌屬產ESBLs菌株所占比例有較大差異。沈定霞等［6］報道2000年ESBLS克雷伯菌占檢出克雷伯菌中12.1%，朱德妹等［7］報道上海地區克雷伯菌ESBLs檢出率自2000～2004年分別為33.1%，32.3%，35.2%，44.2%，45.0%，何曉雯等［8］報道2001～2005年克雷伯菌陽性標本中ESBLS檢出率占26.5%，痰及咽拭子克雷伯菌陽性標本中ESBLS陽性率占61.4%，Caccamo［9］報道肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率在重症監護病房67%，普通病房52%，門診病人17.4%。產ESBLs菌株對β內酰胺類和β-內酰胺類-酶抑製劑複方的耐藥率較不產ESBLs株顯著為高［10］。據文獻報道，對頭孢唑啉、頭孢他定、頭孢曲鬆三種抗生素克雷伯菌產ESBLs菌株與不產黴菌株的耐藥率分別為97.4%，49.0%，86.2%和22.5%，6.7%，12.2%［11］，差異顯著。

由於耐藥菌株的不斷增多，臨床耐藥性近年來明顯增高。統計我院2003年來各年抗生素使用量，發現耐藥性和醫院各種抗生素使用量呈明顯正相關。阿米卡星，亞胺硫黴素由於一直使用量較少，耐藥率一直較低；氨苄西林、氧呱嗪青黴素一直用量較大，現耐藥率達95.0%，80.1%；三代頭孢2003～2004年使用量少，耐藥率比文獻報道低，2005～2006年隨著藥價下降，用量明顯加大，隨之耐藥率明顯增高，以頭孢他定最為明顯，由24.4%上升至62.0%，其次為頭孢呱酮、頭孢西丁；而頭孢曲鬆自2005年起因耐藥率高，控製使用量，耐藥率增長明顯較慢，環丙沙星、妥布黴素因臨床用量明顯下降，耐藥率開始下降。本次研究結果和王玫紅［12］報道基本相符，但比朱德妹等［7］報道上海地區三級醫院的監測結果低，可能為抗生素使用差異有關。

    對兒童患者下呼吸道感染中，肺炎克雷伯菌在兒童下呼吸道感染菌中占20.9%，與楊錦紅等［13］報道肺炎克雷伯菌感染率基本相符，對二三代頭孢耐藥比成人低，與朱德妹等報道相符［7］，可能與患兒用藥較少有關，雖然例數較少，對臨床用藥仍有參考價值。

與大腸埃希菌不同，對於肺炎克雷伯菌，策略性減少抗生素使用率，能使肺炎克雷伯菌耐藥性降低。Petrikkos等［14］報道通過減少第三代頭孢使用1年後克雷伯菌對第三代頭孢的耐藥性明顯降低。我院環丙沙星、妥布黴素耐藥性下降也佐證此觀點，因此，在臨床經驗用藥中，策略性減少三代頭孢使用率，根據藥敏調整用藥，能降低肺炎克雷伯菌耐藥性的發生。

 

 

 作者：王學方，孫慧芳《中華實用醫藥雜誌》

    1 季萍，朱震宏，李巍，等.下呼吸道感染病原菌群的分布及耐藥性分析.中華檢驗醫學雜誌，2006，29（3）：268-269.

    2 史文昕，史文晶，李靜峰，等.住院患者下呼吸道感染病原菌臨床調查與分析.中國感染控製雜誌，2006，5（2）：161-163.

    3 王秀春，孫德俊，楊敬平，等.下呼吸道感染細菌耐藥性及抗生素應用分析.臨床肺科雜誌，2003，8（5）：430-431.

    4 陳鬆柏，孫英麗，宋燕.小兒下呼吸道感染患者主要致病菌及藥物的敏感性分析.航空航天醫藥，2006，17（2）：91-92.

    5 卜黎紅，徐瑞龍，單小雲，等.產ESBLs、ESBLs+AmpC酶的肺炎克雷伯菌檢出及其耐藥性分析.全科醫學臨床與教育，2006，4： 239-240.

    6 沈定霞，吳堅，徐雅萍，等.產超廣譜 β-內酰胺酶細菌的耐藥性與抗生素應用分析.中華傳染病雜誌，2000，18（4）：266-267.

    7 朱德妹，汪 複，張嬰元. 2004年上海地區耐藥性監測.中國抗感染化療雜誌，2005，5（4）：195-200.

    8 何曉雯，王群興，周宜蘭，等.產ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥性分析.醫學新知雜誌，2006，16： 222-225.

    9 Caccamo M, Perilli M, Celenza G,et al. Clinical variables associated with the isolation of Klebsiella pneumoniae expressing different extended-spectrum beta-lactamases.Clin Microbiol Infect,2007,30:［Epub ahead of print］.

    10 朱德妹，熊自忠，汪複，等.超廣諧β-內酰胺酶和細菌耐藥性.中華傳染病雜誌，2000，1B：151-154.

    11 上海細菌耐藥性監測寫作小組.上海地區細菌耐藥性監測.中國抗感染化療雜誌,2002 ，2（1）：1-9.

    12 王玫紅.下呼吸道感染主要致病菌及耐藥性分析.臨床和實驗醫學雜誌,2006，5：712-713.

    13 楊錦紅，李向陽，汪鋒平.小兒下呼吸道感染的病原菌及耐藥性調查.浙江臨床醫學，2006,8（6）:562-563.

14 Petrikkos G, Markogiannakis A, Papapareskevas J,et al. Differences in the changes in resistance patterns to third- and fourth-generation cephalosporins and piperacillin/tazobactam among Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli clinical isolates following a restriction policy in a Greek tertiary care hospital. Int J Antimicrob Agents,2007,29（1）:34-38.