重症肺炎革蘭陰性菌的分布和耐藥性分析

摘要:目的 觀察本單位重症肺炎革蘭陰性菌的分布，並對其耐藥性進行分析，為臨床抗生素的選擇提供參考。 方法 對本單位2001年11月～2006年1月共113例重症肺炎患者的痰標本進行培養，並對所有革蘭陰性菌通過Etest法進行ESBLs檢測。 結果 共檢測出革蘭陰性菌95株，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動杆菌占的比例最多，產ESBLs菌則以大腸埃希菌，腸杆菌屬和肺炎克雷伯菌居多，檢測出的菌株對亞胺培南，呱拉西林-三唑巴坦，頭孢吡肟耐藥性最低，產ESBLs菌則仍對亞胺培南最敏感。 結論 銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動杆菌是本單位重症肺炎的主要致病菌，以上亞胺培南等藥物是治療重症肺炎較有效的藥物。2，應高度重視ESBLs的檢測和監控。

    

　　關鍵詞:重症肺炎;革蘭陰性菌;ESBLs;耐藥性

    

　　隨著抗生素不斷發展，使近年來肺炎的病死率有所下降，但抗生素在臨床廣泛使用甚至濫用，使病原體對抗生素的耐藥性不斷上升，往往造成感染難以控製，在重症肺炎患者的治療上尤為突出。為此，我們對2001年11月～2006年1月在本單位住院的重症肺炎患者的痰標本進行培養，並對革蘭陰性菌的耐藥性進行監測和分析，為臨床用藥提供借鑒。

　　1 對象與方法

    

　　1.1 對象 113例患者均符合2001年美國胸科學會（ATS）對重症肺炎的診斷標準，男73例，女40例，年齡29～81歲，入院前所有患者均不同程度地使用過廣譜抗生素，62.4%的患者存在有慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，冠心病，腦血管意外等慢性基礎病，其中42例行氣管插管機械通氣，8例行氣管切開術。

　　1.2 方法

    

　　1.2.1 標本來源 囑患者先行用清水漱口，指導其深咳出痰液置於無菌痰盒中立即送檢，氣管插管或氣管切開的患者，則以無菌吸痰管從氣管內吸痰，低倍鏡視野下多核白細胞>25個，上皮細胞<10個的痰標本為合格標本。

    

　　1.2.2 細菌培養 將處理後的痰標本接種於血瓊脂培養基培養，18～24h後觀察菌落特征並染色。

    

　　1.2.3 藥物敏感性測定 多優勢菌進行分離鈍化和鑒定。菌種鑒定采用美國VITEK-32自動微生物分析儀。用K-B紙片法對所分析的菌株進行常用藥物的敏感性測定，質控菌按衛生部統一標準。嚴格按美國國家臨床實驗委員會標準進行操作和結果判斷，同時對革蘭陰性菌進行ESBLs檢測。

　　2 結果

    

　　2.1 細菌分析 分離出127株細菌中，其中革蘭陰性菌95株，占74.8%，以銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動杆菌占的比例最多，培養出兩種菌株以上的則有42例，混合感染以兩種革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陰性菌合並真菌感染，產ES-BLs菌株則共17例，占17.9%。各種革蘭陰性菌的分布見表1。

表1 95株革蘭陰性菌菌株的種類與分布（略）

   

　　2.2 主要分離菌株的耐藥情況 見表2。

   

　　3 討論

   

　　重症肺炎患者因常伴有基礎疾病，往往預後不佳，死亡率高，而抗感染對其治療至關重要，本次研究發現，重症肺炎的主要致病菌是革蘭陰性菌，占74.8%，其中銅綠假單胞菌位於首位，表2中可看到該菌除頭孢吡肟（25.0%），呱拉西林-三唑巴坦（27.8%），頭孢他啶（27.8%），亞胺培南（30.5%），環丙沙星（33.3%）以外，對其他各藥均耐藥嚴重，銅綠假單胞菌可通過多種機製產生耐藥，包括與酶的修飾作用，膜孔蛋白丟失，靶位改變以及反泵作用［1］ ，目前還認為此菌表麵可產生生物被膜，而大環內酯類藥物可抑製中的藻酸鹽的合成，從而使抗生素對銅綠假單胞菌的滲透力增強。而氟喹諾酮類被認為是對生物被膜滲透性最佳的抗生素［2］ 。值得關注的是，銅綠假單胞菌可以長期處於帶菌狀態，在對重症肺炎的診治過程中，曾有2例氣管插管患者，氣管吸出痰標本以及肺灌洗液多次培養均為銅綠假單胞菌，但按照其藥敏實驗結果，規則使用抗銅綠假單胞菌藥物治療後，患者臨床症狀無改善，複查痰培養仍為銅綠假單胞菌，故認為，即使患者多次培養均為銅綠假單胞菌，但治療者仍應結合患者的臨床情況、痰液的變化綜合判斷究竟此菌是帶菌狀態，還是感染狀態，這對降低銅綠假單胞菌對各種抗生素的耐藥率也有很大意義。

　　表2 主要分離菌株對抗菌藥物的耐藥（略）

　　鮑曼不動杆菌共分離出16株，除亞胺培南和阿米卡星以外，對其他抗生素的耐藥率高達43.8%～93.8%，這與其耐藥機製複雜多變有關，此外，因此菌生命力極強容易造成感染爆發流行。治療上首選亞胺培南，必要時可聯用氨基糖甙類藥物。而酶抑製劑舒巴坦對不動杆菌有獨特的抗菌活性，故治療上可選用含舒巴坦的複合製劑。

   

　　本次研究發現，大腸埃希菌，腸杆菌屬，肺炎克雷伯菌的ESBLs的檢出率最高，分別是55.6%，40.0%和25.0%，對這三種細菌抗菌活性最高的是亞胺培南，呱拉西林—三唑巴坦和頭孢吡肟，對產ESBLs菌而言，不同的ESBLs對不同的三代頭孢菌素具有不同的活性，某些ESBLs能賦予細菌對所有B-內酰胺類抗生素高水平的耐藥，而僅輕微提高耐藥性，而頭孢噻肟和頭孢他啶則是識別不同ESBLs的最佳底物［3］ 。至今為止，亞胺培南仍是作為治ESBLs菌的首選藥。

   

　　嗜麥芽窄食單胞菌也是重症肺炎較常見的多重耐藥致病菌，本次監測，除對左氧氟沙星（33.3%）外，對其他抗生素均耐藥嚴重，因其外膜通透性低，且可誘導B-內酰胺類L2、L1存在，所以對B-內酰胺類抗生素，氨基糖甙類，碳青黴烯類均高度耐藥，故該菌的感染已成為臨床治療的難題，目前研究發現，複方磺胺甲惡唑和替卡西林-棒酸是治療嗜麥芽窄食單胞菌 感染最為有效的藥物。

   

近年來，因廣譜抗生素的廣泛使用，使革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動杆菌的感染日益增加，這些致病菌的耐藥嚴重，則是重症肺炎治療困難，死亡率高的主要原因之一。在重症肺炎治療上，宜采用抗生素降階梯療法策略，抗菌譜應盡可能覆蓋所有致病菌，可經驗性優先選用亞胺培南、呱拉西林—三唑巴坦和頭孢吡肟，加酶抑製劑的第三代頭孢菌素以及新喹諾酮類，獲得細菌學結果後，再根據藥敏結果和臨床情況，改用針對性強的抗生素及降階梯治療。同時必須注意對ESBLs的檢測，加強監控和管理，防止ESBLs菌株的擴散和爆發流行。

  

作者：霍海燕，左六二，蕭淑華，郭蘇《中國熱帶醫學》

　　參考文獻:    

　　［1］Jacoby GA，Archer GL.New mechanisms of bacterial resistancw to antimi-crobiol agents［J］.New Eng1J Med，1991，324:601～612.   

　　［2］雷兆文.呼吸道的生物被膜病·慢性難治性肺部感染的關鍵環節［J］.國外醫學呼吸係統分冊，1997，17:187～189   

      ［3］Jocoby GA，Han P.Detection of extended spectrum B-lactamases in clini-cal isolates of Klebsiella pneumoiae and Escherichia coli［J］.J ClinMicrobi-ol，1996，34:908～911.