產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌臨床分布及耐藥性分析

【摘要】  目的 了解汨羅市人民醫院分離的大腸埃希菌臨床分布和耐藥特點，為臨床合理用藥和控製大腸埃希菌感染提供依據。方法采用K-B 紙片法和VITEK22係統對分離的216株大腸埃希菌進行ESBLs檢測和藥敏分析。結果 216株大腸埃希菌標本來源，痰分離出80株（37.04 %），其次為尿液53株（24.54 %）、膽汁36 株（16.67 %）等；產ESBLs 大腸埃希菌陽性檢出率為30.56%（66株）；產ESBLs大腸埃希菌耐藥率明顯高於非產ESBLs大腸埃希菌，對青黴素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨曲南耐藥率較高，對頭孢呱酮/舒巴坦和呱拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，對亞胺培南和美洛培南耐藥率為零。結論 產ESBLs大腸埃希菌具有多重耐藥性，要重視產ESBLs菌株的檢測，治療其所致感染時，需根據藥敏結果合理選用有效抗菌藥物。

【關鍵詞】  大腸埃希菌 分布 耐藥性 產超廣譜β-內酰胺酶

    ［Abstract］  Objective  To get the message of the distribution and antibiotic resistance of Escherichia coli in our hospital，and provide reliable evidence for doctor to use antibiotic reasonably and control the infection of Escherihia coli.Methods  A total of 216 strains of E.coli were detected with ESBLs and analysis of antimicrobial sus ceptibility by Kirby-Bauer disk and VITEK22 system.Results  Among 216 strains of E.coli，80 strains were isolated from sputum，accounted for 37.04%；53 from urine，accounted for 24.54%；36 from bile，accounted for 16.67 %.ESBLs production rate of E.coli were 30.56%.The resistance of E.coli with ESBLs to most antibiotics was much higher than those without ESBLs.And E.coli demonstrated much higher resistant rate to penicillins，cephalosporins，quinolones，aztreonam and much lower to cefoperazone/sulbactam and piperacillin-tazobactam.No strains were found to be resistant to imipenem and meropenem.Conclusion  ESBLs-producing E.coli is multi-drug resistant to antibiotic，we must pay attention to ESBLs detection，reasonable choice of antibiotic should be in term of result of antibiotic resistant test to cure the E.coli infection.

    ［Key words］  Escherichia coli；distribution；antibiotic resistance；ESBLs

    近年來，隨著廣譜抗生素長期廣泛的使用和大量介入性診療技術的發展，醫院感染越來越嚴重。大腸埃希菌是醫院感染重要致病菌，可以導致多部位感染，甚至敗血症。產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的腸杆菌科細菌的耐藥問題已成為當前全球最重要的細菌耐藥問題之一。大腸埃希菌是腸杆菌科產ESBLs的代表性細菌，其產ESBLs菌株日益增多。為探討大腸埃希菌的臨床分布及耐藥趨勢，對汨羅市人民醫院2005年1月～2007年12月住院患者感染標本分離出的216株大腸埃希菌進行分析，現將結果報告如下。

    1.1  菌株來源  （1）實驗菌株:收集我院住院患者送檢的痰液、尿液、血液、腹腔積液、膽汁、傷口分泌物等標本，經分離鑒定的大腸埃希菌216株。（2）質控菌株:大腸埃希菌ATCC25922購自中國藥品生物製品檢定所，按照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）2004年版標準執行。

    1.2  菌株分離鑒定  各類標本分別接種血平板、麥康凱平板，經35 ℃培養18～24 h分純。鑒定采用法國生物梅裏埃公司的VITEK22係統，藥敏采用K-B紙片法，抗生素藥敏紙片阿米卡星（AMK）、氨苄西林（AMP）、氨曲南（ATM）、頭孢他啶（CAZ）、環丙沙星（CIP）、頭孢曲鬆（CRO）、頭孢呱酮/舒巴坦（CFS）、頭孢噻肟（CTX）、左氧氟沙星（LVX）、慶大黴素（GEN）、亞胺培南（IMP）、美羅培南（MER）、呱拉西林/他唑巴坦（TZP）、複方新諾明（SXT）、妥布黴素（TOB）、呋喃妥因（F）購自中國藥品生物製品檢定所。實驗方法與判定標準按美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）2004年版的規定。

    1.3  ESBLs確證試驗  采用NCCLS 1999年推薦的ESBLs表型確認試驗進行:頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸和頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸，任一組抑菌環直徑相差≥5 mm者確認為產ESBLs菌株。

    1.4  統計學分析  采用WHONET 5.3 軟件進行統計。

    2.1  大腸埃希菌的分布  汨羅市人民醫院2005年1月～2007年12月，在各類送檢標本中共分離出大腸埃希菌216株，其標本來源見表1。（1）標本分布:痰80株（37.04 %），尿液53株（24.54 %），膽汁36 株（16.67 %），陰道分泌物15株（6.94%），血液9 株（4.17%），前列腺液8株（3.70 %），腹腔積液8株（3.70 %），其他（支氣管分泌物、創麵分泌物等）7株（3.24%）。（2）科室分布:內科病房分離112株（51.85 %），其中呼吸內科65株（30.09%），腎內科35株（16.20%）；外科病房分離68株（31.48 %），其中泌尿外科35株（16.20%），神經外科20株（9.26%）；ICU 分離22株（10.19 %）；其他科室14 株（6.48 %）。表1  大腸埃希菌標本來源及產ESBLs菌陽性率

    2.2  產ESBLs大腸埃希菌陽性率  216株大腸埃希菌共檢測出產ESBLs菌株66株，占33.56%。產ESBLs菌株在痰液中的檢出率為45.00%；血液中為44.44%；尿液中為24.53%；膽汁中為22.22%；陰道分泌物中為13.33%；前列腺液、腹腔積液和其他標本中均為12.50%。產ESBLs菌株在住院患者標本中的檢出陽性率見表1。

    2.3  耐藥率  產ESBLs與非產ESBLs大腸埃希菌耐藥性分析，見表2。表2  150株產ESBLs與66株非產ESBLs大腸埃希菌

    20世紀80年代由於大量三代頭孢抗菌藥物應用於臨床，導致了產ESBLs大腸埃希菌的出現。ESBLs屬於Bush分組的2be類，Ambler分子分類的A類，此類酶由TEM-1、TEM-2及SHV-1發生單點或多點突變而來，對抗生素作用的特點是能水解所有青黴素類、頭孢菌素類及單環β-內酰胺類等藥物，但對頭黴素及碳青黴烯類敏感，能被β-內酰胺酶抑製劑所抑製［1，2］。

    本結果顯示，我院分離的216株大腸埃希菌主要來源於痰標本，占所有標本的37.04 %，其次為尿液和膽汁。其中產ESBLs大腸埃希菌66株，陽性率達30.56%，低於餘奇鬆等［3］報道的ESBLs陽性率49.03%，高於陳茶［4］報道的27.16%。臨床送檢標本分離的菌株中ESBLs的檢出率依次為痰、血液、尿液。大腸埃希菌科室分布在內科主要為呼吸內科和腎內科，與吳敏等［5］報道的相符，外科主要為泌尿外科和神經外科，ICU所占比率為10.19%高於神經外科。本實驗中采用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸和頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸同時檢測ESBLs，可減少產ESBLs菌株的漏檢率［6］。

    產ESBLs細菌在攜帶有ESBLs 的質粒同時可攜帶有對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類等抗菌藥物的耐藥基因，對喹諾酮類、氨基糖苷類和磺胺類等臨床常見抗菌藥物表現出多重耐藥性。從表2藥敏結果顯示，產ESBLs大腸埃希菌對三代頭孢及慶大黴素、氨曲南、氨苄西林的耐藥率明顯高於非產ESBLs大腸埃希菌，因此臨床上應盡量避免使用此類抗菌藥物。盡管產ESBLs菌株體外藥敏試驗並非對所有的頭孢菌素類抗生素耐藥，但NCCLS規定不論體外藥敏試驗是否耐藥，產ESBLs菌株均應視為對所有青黴素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥［7］。本調查中產ESBLs 菌株對亞胺培南和美洛培南的敏感率為100%，證實碳青黴烯類抗菌藥物對產ESBLs菌的高度活性；頭孢呱酮/舒巴坦和呱拉西林/他唑巴坦也顯示出了較低的耐藥性分別為4.55%和16.67%，可能與其含有β-內酰胺酶抑製劑有關。但也有報道［7］隨著頭孢呱酮/舒巴坦在臨床上的廣泛應用，對其耐藥的產ESBLs大腸埃希菌逐年增多，耐藥率逐年增加。在今後的抗感染選藥時，針對ESBLs的特點，臨床治療應首選碳青黴烯類抗菌藥物，其次可選用頭孢呱酮/舒巴坦和呱拉西林/他唑巴坦等β-內酰胺酶抑製劑複合物抗菌藥物，阿米卡星也表現出較低的耐藥性，但由於不良反應較大限製了其在臨床廣泛應用的可能。

    產ESBLs菌的多重耐藥性、耐藥機製的複雜性、治療的困難性，給臨床抗菌藥物的選擇造成很大壓力，因此要積極采取應對措施:臨床醫師要規範合理使用抗菌藥物；廣泛開展ESBLs感染的前瞻性監測，及時準確地檢測產ESBLs菌；提高醫務人員對醫院感染的認識，切斷傳播途徑，防止交叉感染；及時了解細菌的耐藥性變遷，指導臨床醫師用藥。

 作者：何瀚

  1 Bush K，Jacoby GA，Medeiros AA.A functional classification scheme for β-lactamases and its correlation with molecular structure.Antimicrob Agents Chemother，1995，39:1211-1233.

2 Sturenburg E，Mack D.Extended-spectrum beta-lactamases:implications for the clinical microbiology laboratory，therapy，and infection control.J Infect，2003，47:273-295.

3 餘奇鬆，郭世輝，黃小紅，等.產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌耐藥性分析.中華醫院感染學雜誌，2007，17（7）：878-880.

4 陳茶.大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌超廣譜β-內酰胺酶的檢測及耐藥特性.中華醫院感染學雜誌，2002，12（1）:73-74.

5 吳敏，鄧建平，姚春紅，等.大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶菌株的分布及耐藥性分析.中華醫院感染學雜誌，2007，17（4）：455-456.

6 NCCLS.National Committee for Clinical Laboratory Standards for antimicrobial susceptibility testing.Ninth informational supplement.M100-S9NCCLS，1999，19（1）：14-17.

7 年華，褚雲卓，王倩.醫院感染大腸埃希菌耐藥性變化分析.中華醫院感染學雜誌，2007，17（4）：452-454.