複方磺胺甲口惡唑與替卡西林/克拉維酸、頭孢呱酮/舒巴坦聯用對嗜麥芽寡養單胞菌體外抗菌活性的研究

【摘要】  目的 評價複方磺胺甲口惡唑分別與替卡西林/克拉維酸、頭孢呱酮/舒巴坦兩種β內酰胺酶抑製劑聯合應用對於臨床分離30株嗜麥芽寡養單胞菌的體外聯合抗菌效應。方法 采用棋盤法設計，微量肉湯稀釋法測定不同濃度組合的2組抗菌藥物對30株嗜麥芽寡養單胞菌的最低抑菌濃度，並計算聯合抑菌指數(FIC)，判斷聯合效應。結果 複方磺胺甲口惡唑對嗜麥芽寡養單胞菌的MIC為2/38，與替卡西林/克拉維酸、頭孢呱酮/舒巴坦聯合應用後，其MIC50顯著降低至0.5/9.5，FIC指數分布範圍主要在0～1。結論 複方磺胺甲口惡唑與替卡西林/克拉維酸、頭孢呱酮/舒巴坦兩種β內酰胺/酶抑製劑聯合應用後，對嗜麥芽寡養單胞菌表現為協同作用和相加作用，並以協同作用為主。

【關鍵詞】  嗜麥芽寡養單胞菌複方磺胺甲口惡唑 替卡西林/克拉維酸 頭孢呱酮/舒巴坦 聯合藥敏

    In vitro antibacterial activity of compound sulfamethoxazole combined

      ABSTRACT  Objective  To evaluate the antibiotic effects of SMZ/TMP combined with TIPC/CA, CPZ/SB respectively against 30 Stenotrophomonas maltophilia.  Methods  The protocol was designed by checkerboard method and the MIC of two groups antibiotics against 30 Stenotrophomonas maltophilia was determined by dilution method and the FIC index was calculated according to MIC results.  Results  The in vitro antibacterial activity of MICs of combinations were lower than those of 3 drugs tested alone. The range of the FIC index was mainly between 0～1.  Conclusion  The FIC index indicated that synergism and additivity of SMZ/TMP combined with TIPC/CA, CPZ/SB respectively against 30 Stenotrophomonas maltophilia.

    KEY WORDS  Stenotrophomonas maltophilia;  Compound sulfamothoxazole;  Ticarcillin/clavulanic acid;  Cefoperazone/sulbactam;  FIC

     嗜麥芽寡養單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)是需氧、非發酵的革蘭陰性杆菌，該菌廣泛分布於自然界，為主要的條件致病菌和院內感染的病原菌之一，多發生於老年人且長期使用廣譜抗生素和進行侵入性治療患者的呼吸道標本中。此菌對常用的抗生素有較高的耐藥性，且對亞胺培南天然耐藥，臨床治療非常困難，病死率較高。複方磺胺甲口惡唑、替卡西林/克拉維酸、頭孢呱酮/舒巴坦敏感性雖然相對好些，但其耐藥性仍在20%以上［1］，這三種藥物臨床上單獨使用時療效不理想，而采用聯合用藥可提高療效。本文擬探討複方磺胺甲口惡唑分別與替卡西林/克拉維酸、頭孢呱酮/舒巴坦聯合應用的體外抗菌活性，為臨床聯合用藥，減少耐藥菌株提供實驗依據。

    1  材料和方法

　　1.1  菌株

    30株嗜麥芽寡養單胞菌來源於臨床標本，其中痰28株，膽汁引流物2株，經VITEK重新鑒定確認。質控菌為銅綠假單胞菌ATCC27853。

    1.2  培養基

    水解酪蛋白(MH)液體培養基(中國藥品生物製品檢定所)。

    1.3  抗菌藥物

    複方磺胺甲口惡唑［甲氧苄啶∶磺胺甲基異口惡唑(1∶19)］(天津金章科技發展有限公司配製)，替卡西林/克拉維酸，中美史克公司(批號166746，純度94%，含替卡西林3g，克拉維酸0.2g)，頭孢呱酮/舒巴坦，Pfizer製藥有限公司(批號55839229，純度93%，頭孢呱酮/舒巴坦為2∶1)。

    1.4  儀器

    比濁儀(法國BioMerieux公司產品)；連續微量加樣器和八道微量加樣器均為美國Eppendorf公司產品)；96孔平板(天津金章科技發展有限公司)。

    2  方法和結果

    2.1  菌懸液配製

    從已分純並過夜新鮮培養的細菌平板上挑取4～5個菌落，接種於MH肉湯中增菌6h，菌液用3ml肉湯以比濁儀校正濁度至1.5×108CFU/ml，再以MH肉湯稀釋至1.5×105CFU/ml。

    2.2  抗菌藥物儲備液配製

    替卡西林/克拉維酸、頭孢呱酮/舒巴坦用pH6.0的PBS緩衝液配成最終濃度為1920μg/ml的抗生素儲備液。

2.3  方法

    用微量肉湯稀釋法測3種抗生素對30株嗜麥芽寡養單胞菌的最低抑菌濃度(MIC)，判斷標準按美國CLSI/NCCLS(2005年)標準。微量液體平板棋盤法：每種藥物最高濃度為其MIC的2倍，倍比稀釋到其MIC的1/16，分別沿無菌微孔板橫軸、縱軸加不同濃度的兩種藥物的MH肉湯50μl，再將1.5×105CFU/ml菌液100μl加入孔中，37℃過夜培養，觀察結果，記錄單獨應用2藥的最低抑菌濃度MIC甲藥單用和MIC乙藥單用，並選擇最佳組合效應時兩藥聯合應用時各自的MIC甲藥聯用和MIC乙藥聯用，以計算FIC指數。

    2.4  FIC指數計算與判讀標準

    FIC指數=MIC甲藥聯合MIC甲藥單用+MIC乙藥聯合MIC乙藥單用

    FIC指數≤0.5為協同作用，＞0.5～1為相加作用，＞1～2為無關作用，＞2拮抗作用。

    3  結果

    3.1  MIC值

    複方磺胺甲口惡唑與替卡西林/克拉維酸或頭孢呱酮/舒巴坦單用與聯合應用對嗜麥芽寡養單胞菌的MIC結果見Tab.1。從Tab.1可見，SMZ/TMP分別與TIPC/CA或CPZ/SB聯用後，MIC均顯著低於單獨應用，表明抑菌作用增強。

    3.2  藥物濃度累積抑菌率

    複方磺胺甲口惡唑與替卡西林/克拉維酸或頭孢呱酮/舒巴坦單用與聯合應用濃度累積抑菌百分率曲線見Fig.1及Fig.2。

    3.3  FIC

    複方磺胺甲口惡唑與替卡西林/克拉維酸或頭孢呱酮/舒巴坦聯合應用的FIC指數分布見Tab.2。複方磺胺甲口惡唑與替卡西林/克拉維酸聯合應用，FIC範圍主要在0～1以協同和相加為主；與頭孢呱酮/舒巴坦聯合應用，FIC範圍主要在0.5～1以相加為主。

    4  討論

    嗜麥芽寡養單胞菌是全球關注的8種多重耐藥菌株之一。由於其外膜通透性低，可誘導型β內酰胺酶L1、L2的存在、主動外排係統及變異迅速等多種耐藥機製，對多數抗生素天然耐藥，治療相當困難。複方磺胺甲口惡唑對嗜麥芽寡養單胞菌的敏感性較高，但該藥為抑菌劑，單用易產生耐藥性。最近的研究表明，其耐藥性有明顯增加趨勢［2］，並與Ⅰ型整合子的存在有關［3］。成，已廣泛應用。磺胺增效劑可與二氫葉酸還原酶(DHFR)相互作用，而磺胺甲口惡唑則與二氫喋啶氨苯甲酸(dihydropteroate)合成酶(DHPS)相互作用，使細菌DNA合成受阻，抑製細菌的生長。1972年首先報告了革蘭陰性細菌中由質粒介導的Tmpr耐藥性。這是對磺胺增效劑不再敏感的DHFR所引起的。此種新的DHFR與染色體DHFR無關，其來源和多數革蘭陰性菌中獲得性DHFR的來源均不清楚。目前在革蘭陰性兼性厭氧杆菌中已發現了16種不同型別的耐藥性DHFR。其中許多與轉座子或DNA序列組件有關。

    近年來，細菌耐藥性的逐年上升和耐藥性快速傳遞已經成為臨床感染性疾病治療的難題。文獻報道Ⅰ型整合子和磺胺耐藥基因的存在是導致磺胺耐藥的主要原因［4］。整合子是細菌基因組中可移動性遺傳物質，Ⅰ型整合子可以整合一個或多個耐藥基因盒，從而形成多重耐藥，它介導的耐藥機製傳播的快，能增加磺胺的MIC［4］，表明複方磺胺甲口惡唑的應用會受到一定限製。所以單用藥物往往不能有效控製感染，從而使聯合用藥成為必然。Zelenitsky等［5］報道對於嗜麥芽寡養單胞菌感染，單獨應用時複方磺胺甲口惡唑的敏感性最高，抗菌藥物合理聯合應用後對嗜麥芽寡養單胞菌的抑菌作用顯著優於單一的抗生素應用。

本實驗表明，複方磺胺甲口惡唑與替卡西林/克拉維酸或頭孢呱酮/舒巴坦聯合應用，可優於單藥使用，體外抗菌活性明顯增加，各自的MIC值均顯著降低，聯合應用後比單獨應用濃度累積抑菌百分率曲線明顯左移，效應增強，以協同和相加作用為主，複方磺胺甲口惡唑和替卡西林/克拉維酸聯合應用協同和相加作用占80%，複方磺胺甲口惡唑與頭孢呱酮/舒巴坦聯合應用協同和相加作用占83.3%，其機製可能為兩類藥物作用於細菌的不同靶位。因此，在治療嗜麥芽寡養單胞菌感染中建議將替卡西林/克拉維酸或頭孢呱酮/舒巴坦與複方磺胺甲口惡唑聯合應用以提高療效，減少耐藥株產生。

作者：鄧笑偉 劉長庭 《中國抗生素雜誌》