【摘要】 目的 研究臨床痰標本的合格率。方法 前瞻性和雙盲調查法。采用痰細菌培養標本直接塗片、革蘭染色、顯微鏡檢查評價痰標本的質量。調查痰標本的鏡檢合格率、轉運時間、標本采集情況否滿足晨痰、深咳、漱口三個條件。分別計算不同條件下痰標本需氧菌分離率。結果患者留取痰標本滿足漱口、晨痰、深咳三個條件者需氧菌分離率明顯高於未滿足這三個條件者。需氧菌分離陽性的痰標本平均轉運時間為51min，需氧菌分離陰性的痰標本平均轉運時間為79min。轉運時間在1h內的痰標本需氧菌分離率明顯高於超過1h者。痰標本塗片鏡檢中性白細胞>10/LP，鱗狀上皮細胞<25/LP者需氧菌分離率明顯高於中性白細胞<10/LP，鱗狀上皮細胞>25/LP者;有柱狀上皮細胞存在的痰標本需氧菌分離率高、痰標本塗片鏡檢的結果與需氧菌分離結果的符合率高。結論滿足晨痰、深咳、漱口三個條件、在1h內送檢的痰標本，有助於提高需氧菌分離率;根據塗片鏡檢中性白細胞和鱗狀上皮細胞數量評價痰培養標本的可接受性有助於選擇恰當的培養方法，提高細菌分離陽性率。
關鍵詞 痰液 質量
A microbiological survey of sputum specimen on quality management
Liu Xiao ping，Jiang Yan，Xu Anping
Departmemt of Lab of Medical Science，Shenzhen Hospital of Peking University，Shenzhen518036.
【Abstract】 Objective To sample the qualification rate of sputum specimen.Methods The specimen colˉlecting and delivering time，whether or not morning，deep cough and gargling of sputum specimen was investigated.Aerobic bacteria isolated rate was evaluated.Results The mean delivering time in positive aerobic bacteria isolated specimens and negative aerobic bacteria isolated specimens was51min and79min respectively.Aerobic bacteria isoˉlated rate is higher in neutrophils>10/LP and squamous epithelial cells<25/LP than in neutrophils<10/LP and squamous epithelial cells>25/LP.Conclusion Lower respiratory tract specimens should be delivered to the laboraˉtory within1hour.Sputum specimen should be collected in the morning and with deep cough and gargling.Screening of sputum by Gram staining is a routine and accepted practice.
Key words sputum specimen quality
痰標本的細菌學檢驗對於呼吸係統（上呼吸道、支氣管、肺、胸膜）感染性疾病的診斷、治療具有重要意義。從呼吸係統感染患者的痰標本中分離出細菌的機會相當多，但對細菌學結果的正確解釋卻並非容易，隻有區別是病原菌還是上呼吸道的正常菌群，才能製定有效的治療方案。合格的痰標本和及時送檢是取得正確檢驗結果的關鍵。對痰標本進行塗片鏡檢以確定該標本是否適合做細菌培養以及初步判定是否有病原菌的存在。本研究旨在探討痰標本的采集時的影響因素對塗片鏡檢和需氧菌分離率的影響，報告如下。
1 材料與方法
1.1 標本來源 2001年12月～2002年6月內科呼吸病房住院患者。醫生根據患者情況申請痰細菌培養檢驗項目，護士講解留取痰標本方法及注意事項，一次性滅菌痰盒由微生物室提供。研究組人員對檢驗項目申請、標本采集、運送及醫療過程不予幹涉。
1.2 方法
1.2.1 調查過程 標有內科呼吸病房住院患者以痰細菌培養為目的的痰標本均可納入調查範圍、隨機調查。接到痰培養標本後記錄時間（時、分）、按要求接種平板，同時塗片、紫外線照射1h，晾幹後固定、革蘭染色、顯微鏡檢查。當日到病房詢問患者留取標本時間並記錄，同時記錄是否漱口、深咳、晨痰。從患者留標本到實驗室收到標本的時間為轉運時間。同一份標本的顯微鏡檢查和分離鑒定分別由兩名以上工作人員完成。檢驗報告發出後，方可記錄核查痰培養標本的細菌分離結果。
1.2.2 標本處理 按照全國臨床檢驗操作規程 ［1］ ，挑取痰標本膿性或帶血絲部分接種於血平板、麥康凱平板和嗜血杆菌專用培養基，經37℃需氧培養24～48h後觀察結果，API試劑條鑒定分離菌。同時每份標本挑取膿性或帶血絲部分塗於2.5×7.5cm的玻片、塗布麵積不小於4cm 2 ，革蘭染色後鏡檢整張塗片，記錄所見細菌形態。鏡檢結果與其需氧菌分離結果進行比較，塗片中見到培養分離出的需氧菌相同形態，或塗片未發現需氧菌形態，培養也未分離出需氧菌，本研究定義為痰塗片與其需氧菌分離結果相符。痰塗片與其需氧菌分離結果相符的標本數與痰培養標本數之比為痰塗片與需氧菌分離結果的符合率。
1.3 統計學方法 計算滿足與未滿足晨痰、深咳、漱口三個條件的痰標本各自的需氧菌分離率，以及同時滿足1個條件和滿足2個條件的痰標本各自的需氧菌分離率。分別計算需氧菌分離為陽性和陰性的痰標本的平均送檢時間，送檢時間在1h內和超過1h、2h的痰標本各自的需氧菌分離率以及送檢時間超過1h，塗片陽性而培養陰性的痰標本的百分率。低倍鏡下估計中性白細胞和上皮細胞數，高倍 鏡下觀察細菌著色、形態及排列，按中性白細胞與上皮細胞數量的相關程度判定標本質量，見表1，且分別計算Q1、Q2、Q3、Q4的需氧菌分離率，以及痰塗片鏡檢與其需氧菌分離結果的符合率。顯著性檢測采用U檢驗。
表1 痰標本質量鏡檢的判斷標準 ［略］
2 結果
2.1 不同條件的痰標本需氧菌分離率比較 106份采用自然咳痰法不同條件下留取的痰細菌培養標本需氧菌分離率及統計結果，見表2。隨機抽樣調查106份呼吸內科住院患者痰標本的采集質量，晨痰的需氧菌分離率55%，非晨痰標本需氧菌分離率17.6%，P<0.01，有非常顯著統計學意義。深咳的痰標本需氧菌分離率54.9%，非深咳的痰標本需氧菌分離率20.8%，P<0.01，有非常顯著統計學意義。深咳痰標本69%鏡下可見柱狀上皮細胞。漱口後留取的痰標本需氧菌分離率61.5%，未漱口留取的痰標本需氧菌分離率14.3%，P<0.01，差異有非常顯著性。同時滿足漱口、晨痰、深咳三個條件中任兩個條件的痰標本需氧菌分離陽性率為63.3%，同時滿足三個條件的合格的痰標本需氧菌陽性檢出率為75.5%。
表2 不同條件的痰標本需氧菌分離率比較痰標本(略)
2.2 需氧菌分離標本送診時間及結果 需氧菌分離陽性標本平均送檢時間為51min，需氧菌分離陰性的標本平均送檢時間為79min。送檢時間在1h內的標本需氧菌分離率60%，與送檢超過1h標本需氧菌分離率22.8%，需氧菌分離陽性率差異有顯著性。送檢時間超過1h、需氧菌分離陰 性的標本中，有19.1%塗片可見革蘭陰性杆菌、革蘭陽性球菌，尤以革蘭陰性杆菌為多見。轉運時間超過2h者需氧菌分離均為陰性。
2.3 痰標本鏡檢結果及需氧菌分離率 痰標本Q1即低倍鏡下中性白細胞>10/LP，上皮細胞<25/LP的痰標本，需氧菌分離率76.5%，Q1塗片鏡檢與需氧菌分離結果的符合率為80.9%。痰標本Q2即低倍鏡下中性白細胞<10/LP，上皮細胞>25/LP需氧菌分離率23.7%。痰標本Q1與痰標本Q2統計學處理差異有顯著性。痰標本Q3即滿足Q1條件、鏡檢見3種以上細菌的痰標本，需氧菌分離率25%。痰標本Q4即鏡下見柱狀上皮細胞，需氧菌分離率69.2%。在106份標本中，發現3例鏡檢有革蘭陽性芽胞杆菌，1例有螺旋體，4例標本均滿足漱口、晨痰、深咳，送檢時間在1h內，未分離出細菌。
3 討論
3.1 痰標本質量監督的必要性 對痰細菌培養的標本基本要求是漱口、晨痰、深咳，1h內送檢。從我院對半年內隨機抽檢的106份痰標本的調查結果看符合漱口、晨痰、深咳，1h送檢的標本僅占達抽樣標本的60%。提示在人們對實驗室內質量控製（室內質控）不斷重視的同時，對質量保證體係（或實驗前質控）進行必要的監督。質量監督的實施應有管理部門和臨床微生物室共同完成。質量監督的手段雙盲性調查漱口、晨痰、深咳，1h送檢各因素和顯微鏡檢查結合細菌分離率來進行。
3.2 痰標本細菌培養前塗片顯微鏡檢查的必要性 醫生根據患者的臨床表現正確選擇痰標本培養目的菌的方法，痰標本的正確采集，及時運送是痰標本質量保證體係（或實驗前質控）的重要環節。合格痰標本是取得正確檢驗結果的前提。這需要管理部門、臨床科室、檢驗科一起配合、分工合作完成。製定不合格痰標本拒收標準供大家遵照執行，並將不合格痰標本信息返回臨床。漱口、晨痰、深咳，1h送檢受主觀因素影響，而塗片顯微鏡檢查白細胞>10/LP伴有柱狀上皮細胞是判斷痰標本是否合格的客觀依據。在現行體製下即使臨床微生物室不能做到對每一份痰標本培養前顯微鏡檢查，也要在一定時期內對一定數量的痰標本進行抽樣檢查。
3.3 采取不同分離手段提高病原菌的分離率 106份標本中發現3例塗片有芽孢杆菌，1例塗片有螺旋體，而這4例留取合格、送檢及時的痰標本均接種於血平板、麥康凱平板和嗜血杆菌專用培養基，在需氧和CO 2 條件下培養，未分離出塗片中所見的細菌，分離手段尚待改進。在網絡化的醫院或高水平管理的醫院可由臨床微生物室的醫生根據痰塗片顯微鏡檢查結果幫助臨床醫生填寫、選擇培養目的菌，進而采用不同的分離手段，以提高病原菌菌分離率，同時也改變微生物檢驗項目事先收費或根據培養結果再補收費的繁瑣。另外，還可以借鑒國內、外的先進經驗建立微生物學科，微生物學科的醫生直接根據患者和標本情況安排檢驗項目 ［2］ 。
參考文獻
1 張秀珍.當代細菌學檢驗與臨床.北京:人民衛生出版社，1999，125-138.
2 Sewell D，Maclowry.Laboratory management.In:Murray PR，Baron EJ，Pfaller MA，et al eds:Manual of Clinical Microbiology（7th eds）.ASM Press，1999，4-22.
上一篇：碳青黴烯類耐藥鮑曼不動杆菌耐藥特點研究
下一篇：痰細菌學培養的臨床應用
