河南北部地區兒童細菌感染現狀及耐藥性分析

【摘要】  目的：了解本地區兒童感染標本常見病原菌的分布及其耐藥性 ,為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法：用美國DADE公司生產的Micro Scanauto SCAN 4 微生物分析儀，對 2006 年 3月至 2008年3月各類感染標本中分離的 1 239株病原菌進行細菌鑒定和藥敏分析 , 同時進行大腸埃希菌、克雷伯菌屬超廣譜β-內酰胺酶 (ESBLs) 和耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS)檢測。結果：分離的病原菌主要為大腸埃希菌、葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、不動杆菌屬、腸球菌屬和鏈球菌;大腸埃希菌、克雷伯菌屬 ESBLs 檢出率分別為32.8 %和29.4 %,產 ESBLs 株對抗菌藥物的敏感率明顯降低;亞胺培南是對革蘭陰性杆菌作用最強的一種抗菌藥物 ,頭孢呱酮/舒巴坦、呱拉西林/他唑巴坦也有較好的抗菌活性;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率分別為32.6%和 40.7%;革蘭陽性球菌對萬古黴素敏感性最好 ,未檢出耐萬古黴素腸球菌 (VRE) 。結論：重視兒童病原菌耐藥性 ,合理使用抗菌藥物。

【關鍵詞】  病原菌; 超廣譜β-內酰胺酶; 耐甲氧西林葡萄球菌; 耐藥性

The children bacterial infection current situation and drug  resistance analysis in the Henan north part area

    WANG zhao-hui , ZHANG Jie

    (The first affiliated hospital of Xinxiang medical university, Henna 453100, China)

    【Abstract】  Objective：Understanding the distribution in the region of children were infected with common pathogens and drug resistance, To provide a reasonable basis the use of antibiotics to clinical. Methods:Use the MicroScan auto SCAN 4 microbial analyzer of DADE company of USA .to identification of pathogenic bacteria and drug sensitivity analysis with the 1239 was isolated various types samples between 2006 .3 -2008.3 at the same time the Escherichia coli 、Klebsiella 、ESBLs and the MRS were detected.Results: The more pathogens isolated were E. coli , Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella, Acinetobacter and Enterococcus. The ESBLs isolating ratewas 32.8 % in E. coli and 29.4 % in Klebsiella, and the sensitivity to antibiotics was degraded obviously in those ESBLs producing strains. Imipenem was the most effective antibiotic to Gram2negative bacilli , cefoperazone sulbactam and piperacillin/ tazobactam also had better antibacterial activity. The isolating rate of MRSA and MRCNS was 32. 6 % and 40. 7 % in S. aureus and MRCNS. Gram2positive cocci had the best sensitivity to vancomycin. No Enterococcus strain to vancomycin found.Conclusions: Attention to child-resistant pathogens, use antibiotics rational.

    【Key words】Pathogens; ESBLs; MRS; Drug resistance

    近年來 ,由於廣譜抗菌藥物的廣泛使用 ,臨床分離病原菌的耐藥性越來越嚴重 ,給臨床治療帶來困難，並且病原菌的耐藥性有地域差異,因此,及時了解本地區兒童感染的病原菌分布及藥敏情況,對臨床合理使用抗菌藥物有重要的指導意義。為此我們總結分析了我院2006年3月至2008年3月各類兒童臨床標本的病原菌分布狀況及藥敏情況,報道如下。

    1.1  菌株來源  菌株來源於2006年3月至2008年3月我院住院及門診兒童患者各類臨床標本,其包括痰液、咽拭子、尿液、分泌物、大便、血液、腦脊液、骨髓、體液（包括胸水、腹水、引流液）等培養分離的病原菌。

    1.2  用德靈Micro Scanauto SCAN4微生物分析儀及配套試劑進行細菌鑒定和藥敏分析。質控菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853均購於衛生部臨床檢驗中心。

    1.3  方法  按常規方法［1］培養、分離，用儀器進行細菌鑒定和藥敏分析, β-內酰胺酶（ESBLs）的檢測大腸埃希菌、克雷伯菌屬的ESBLs檢測采用CLSI/NCCLS推薦的方法［2］初篩試驗:在紙片試驗中,隻要符合以下任何一項指標即為ESBLs可疑株，①頭孢泊肟（10 μg）抑菌環≤17 mm;②頭孢他啶（30 μg）抑菌環≤22 mm;③氨曲南（30 μg）抑菌環≤27 mm;④頭孢噻肟（30 μg）抑菌環≤27 mm;⑤頭孢曲鬆（30 μg）抑菌環≤25 mm。表型確證試驗:初篩試驗陽性菌分別用頭孢他啶（30 μg）、頭孢他啶（30 μg）+克拉維酸（10 μg）+頭孢噻肟（30 μg）、頭孢噻肟（30 μg）+克拉維酸（10 μg）紙片確認,兩組藥物紙片中任何一組加克拉維酸後的抑菌環直徑與不加克拉維酸組相比增大值≥5 mm判為產ESBLs；檢出率分別為32.8%和29.4%,耐甲氧西林金黃色克拉維酸紙片表型確證試驗,耐甲氧西林葡萄球菌和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的檢出(MRS)采用頭孢西丁紙片檢測。

    1.4  數據處理  采用WHO細菌耐藥監測網的WHONET 5.3軟件進行統計分析。

    2  結果

    表1  主要耐藥的革蘭陽性球菌的耐藥率表2  主要耐藥的革蘭陰性杆菌的耐藥率

    2.1  病原菌分布  2006年3月至2008年3月共分離1 239株病原菌,其中革蘭陽性菌461株占37.2%,主要為金黃色葡萄球菌(SAU)138株、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)81株、腸球菌屬（ENC）77株, 鏈球菌48株；革蘭陰性菌778株占62.8%,主要為大腸埃希菌274株、銅綠假單胞菌176、克雷伯菌屬123株、不動杆菌屬76株。大腸埃希菌、克雷伯菌屬ESBLs的檢出率分別為32.8%和29.4%,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為32.6%和40.7%。

    2.2  耐藥率  主要革蘭陽性球菌、革蘭陰性杆菌的耐藥率,見表1、2。

    3  討論

    隨著抗菌藥物的廣泛使用 ,臨床標本分離的病原菌耐藥性越來越嚴重。兒童患者由於多種抗菌藥物的不良反應和自身多係統器官發育未成熟等原因,而用藥範圍隻局限在少數幾種抗菌藥物上, 因此,如有濫用情況則更易產生耐藥性。本次革蘭陽性球菌藥敏結果顯示,糖肽類抗菌藥物萬古黴素的敏感率為100.0%，未檢出耐萬古黴素腸球菌VRE。除萬古黴素、呋喃妥因、氯黴素外金黃色葡萄球菌對其他多種抗菌藥物的耐藥率較高35.9%～95.7％,尤其青黴素耐藥率高達95.7%。凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率<30.0%也僅有萬古黴素、呋喃妥因、四環素和慶大黴素,MRS的檢出率較文獻報道低,存在地區差異,由於MRS攜帶mecA基因編碼產生青黴素結合蛋白PBP2a,與β-內酰胺類抗菌藥物的親和力減低,使所有的β-內酰胺類抗菌藥物耐藥,同時對大環內酯類、氟喹諾酮類等高度耐藥,給臨床治療帶來困難,所以應加強MRS監測與控製。葡萄球菌屬存在紅黴素誘導克林黴素耐藥,我們統計紅黴素耐藥、克林黴素敏感的葡萄球菌屬中,有77.8%存在誘導耐藥［5］。腸球菌屬是條件致病菌,但隨著抗菌藥物的廣泛使用和各種創傷性檢查、治療的增加,腸球菌屬的檢出率也較高,雖然沒有檢出VRE,但腸球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率均較高,應引起高度重視。鏈球菌是兒童和成人呼吸道感染的重要病原菌,雖然對多種常用抗菌藥物仍比較敏感,但對一些抗菌藥物的耐藥率在逐漸升高。所以，臨床醫師應當重視其感染,根據抗菌藥物敏感試驗選擇敏感藥物治療以達到滿意的療效。

    臨床分離的腸杆菌科細菌以大腸埃希菌、克雷伯菌屬最常見,從表2中可見,產ESBLs株對多種抗菌藥物的耐藥率明顯高於非產酶株。ESBLs可水解三代頭孢菌素的內酰胺環,從而使頭孢菌素、氨曲南失去抗菌活性,但亞胺培南、頭孢呱酮/舒巴坦全部敏感,呱拉西林/他唑巴坦也有較好的抗菌活性,臨床治療應首選碳青酶烯類抗菌藥物及加酶抑製劑的複合製劑,因此,微生物實驗室應加ESBLs的檢測,為臨床選用抗菌藥物提供依據。大腸埃希菌產酶株的頭孢他啶耐藥率35.5%,而頭孢噻肟、頭孢曲鬆的耐藥率高達75.8%和77.4%,可能提示我院大腸埃希菌產CTX酶居多,有待進一步作基因檢測非發酵菌常見銅綠假單胞菌和不動杆菌屬,銅綠假單胞菌的耐藥率低於李慶興等［4］的報道,但任何延長抗菌藥物的治療都可能產生耐藥性 ,應加強耐藥監測。不動杆菌屬的耐藥情況嚴重,不動杆菌屬對頭孢菌素和氨基糖苷類抗菌藥物耐藥嚴重，耐藥率在64.7%～80.4%之間。對所有的革蘭陰性杆菌,亞胺培南的耐藥率最低1.1%,其次為頭孢呱酮/舒巴坦3.5%,呱拉西林/他唑巴坦 10.8 % ,而氨苄西林的耐藥率>90.0%。病原菌的耐藥性日趨嚴重，與其本身存在的許多耐藥基因和抗菌藥物的廣泛使用密切關注。

本資料顯示,50%以上的大腸埃希菌、克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢呋新、頭孢噻肟耐藥, 且克雷伯菌對氨苄西林耐藥, 而亞胺培南、呋喃妥因、頭孢呱酮+ 舒巴坦可作為抗大腸埃希菌的首選抗生素。但有學者認為, 一旦在臨床檢出ESBLs 菌株無論培養結果如何, 應視為對所有三代頭孢菌素和氨曲南耐藥。亞胺培南、頭孢呱酮+ 舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢西丁可作為治療克雷伯菌感染的首選藥物。作為經驗性用藥頭孢呱酮+ 舒巴坦作為治療首選抗生素。多重耐藥細菌感染已經成為一個威脅兒童健康的問題，臨床上應充分考慮采集標本的來源、患兒的年齡、可能的細菌和藥敏，早期采取適當的經驗性用藥治療，嚴格消毒、屏障護理，控製院內感染，降低患兒的發病率和死亡率，一旦得到可靠的細菌鑒定和藥敏結果，應盡快調整並合理用藥。

 

作者：王朝輝 張潔《中國民康醫學》

 ［1］ 葉應嫵,王毓三. 全國臨床檢驗操作規程［S］. 南京:東南大學出版社,1997：452-570.［2］ Clinical and laboratory standards institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing, fifteenth informational supplement，2005： M100 - S15.［3］艾華,蔣燕群,湯謹,等. 醫院葡萄球菌屬臨床分離株的耐藥性［J］.感染學雜誌,2005 ,15（11）:1307-1309.

［4］ 李慶興,潘發憤,王邦鬆,等. 醫院銅綠假單胞菌耐藥性變遷及臨床對策［J］.中華醫院感染學雜誌,2005 ,15（6）:705-707.

［5］ 毛劍虹，呂火祥.臨床分離化膿性鏈球菌的耐藥性分析［J］.浙江醫學，2008，30（5）：483-484.