【摘要】 目的 了解燒傷感染主要革蘭陰性（G - ）杆菌產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶和金屬β-內酰胺酶（mBLA）及其對常用抗生素耐藥性情況，指導燒傷醫院感染合理用藥 方法 采用雙紙片協同試驗檢測產ESBLs株，頭孢西丁三維試驗檢測產AmpC酶株，頭孢曲鬆三維試驗檢測同時產ESBLs和AmpC酶株，依地酸二鈉協同試驗檢測產mBLA株，K-B法進行G - 杆菌藥敏試驗。 結果 348株G - 杆菌產β-內酰胺酶總檢出率56.9%，銅綠假單胞菌、 腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBLs株檢出率分別 32.8%、47.2%、41.8%，產AmpC酶陰溝腸杆菌占38.9%，銅綠假單胞菌產mBLA株達12.8%;產β-內酰胺酶株G - 杆菌耐藥性顯著高於非產酶株（P<0.01）。 結論 燒傷病區應重點加強G - 杆菌耐藥性監測，及時準確檢測產β-內酰胺酶G - 杆菌有助於正確的抗感染治療。
A study ofβ-lactamases producing by gram-negative bacilli in and drug resistance burns
Li Pingsong，Huang Jinhua，Chen Xiao.
Department of Burn and Orthopedics，Clinical College，Yangzhou University，Jiangsu225001.
【Abstract】 Objective To investigate extended-spectrumβ-lactamases（ESBLs）and AmpCβ-lactamases and metalloβ-lactamases（mBLA）producing by gram-negative bacilli in burns.Mehtods Adopitng double-disk synergy test，modified three-dimensional extract test and the enzyme inhibitor of EDTA-Na2to detect ESBLs and AmpC and mBLA producing strains.Using K-B test to perform the susceptibility testing.Results Among348strains of gram negative bacilli，ESBLs，AmpCβ-lactamases，ESBLs combined with ApmCβ-lactamases and mBLA produc-ing strains were found in122，47，9and20strains，the incidence being35.1%，13.5%，2.6%and5.7%respec-tively.ESBLs were detected in47.2%of Escherichia coli，AmpCβ-lactamases were detected in38.9%of Enter-obacter cloacae and mBLA detected in12.8%of Pseudomonas aeruginosa.The drug resistant rate of antibiotics toβ-lactamases positive strains have significantly higher than negative ones.Conclusions Bums department should moni-tor its drugs resistance status，and it's important to select proper method to detectβ-lactamases in time.
Key words burn gram negative bacilli β-lactamases nosocomial infection
燒傷感染尤其是耐藥性革蘭陰性（G - ）杆菌導致的嚴重感染，是燒傷患者的主要死亡原因之 ，抗生素的使用是治療G - 杆菌感染的重要手段。近年來，由於廣泛應用第三代頭孢類抗生素等，細菌在抗生素選擇性壓力作用下，產生β-內酰胺酶（BLA）如超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）、Am-pC酶、金屬β-內酰胺酶（mBLA）等，對常用抗生素的耐藥，而致燒傷抗感染治療失敗，製約了燒傷治療水平的進一步提高。我們對燒傷主要G - 杆菌進行了產BLA酶及其耐藥性的研究，現報道如下。
1 材料和方法
1.1 菌株來源 2000年1月～2003年12月燒傷科分離出的G - 杆菌共348株，其中來源於創麵分泌物247株，血液38株，呼吸道42株，尿道21株，所有菌株按常規分離培養、鑒定菌 。
1.2 藥敏試驗 采用K-B法，按NCCLS ［1］ 2003年版標準判讀結果，中介值（I）視為耐藥。藥敏紙片頭孢他啶（CAZ），頭孢噻肟（CTX），頭孢曲鬆（CRO），頭孢西丁（FOX），氨曲南（ATM），頭孢吡肟（FEP），頭孢呱酮/舒巴坦（CPZ/SPT），呱拉西林/他唑巴坦（PIP/TAZ），阿米卡星（AMK），環丙沙星（CIP），亞胺培南/西司他丁（IMP），均為英國Oxoid公司產品。
1.3 質控菌株 以大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853為產BLA陰性對照及藥敏質控株;以肺炎克雷伯菌ATCC700603為產ESBLs陽性對照株，陰溝腸杆菌ATCC029m為產AmpC陽性對照株。
1.4 產BLA株的檢測
1.4.1 產ESBLs株檢測按雙紙片協同試驗 ［2］ 。
1.4.2 產AmpC酶株檢測采用紙片擴散法初篩，頭孢西丁三維確證試驗 ［3］。
1.4.3 同時產ESBLs和AmpC酶株檢測 采用頭孢曲鬆三維試驗 ［4］ 。
1.4.4 產mBLA株檢測采用EDTA-Na 2 酶抑製劑協同試驗 ［5］ 。
2 結果
348株G - 杆菌產BLA株198株，總檢出率56.9%，其中檢出產ESBLs122株（35.1%），產AmpC酶47株（13.5%），產mBLA20株（5.7%）。大腸埃希菌產ESBLs株最高，達47.2%，陰湯腸杆菌產AmpC株高達38.9%;銅綠假單胞菌產BLA株占63.2%，且產mBLA達12.8%。348株G - 杆菌產BLA株檢出情況見表1。產BLA株G - 杆菌的耐藥性顯著高於非產酶株，G - 杆菌對IMP的耐藥性逐漸升高，對複合酶抑製劑抗生素敏感性明顯下降。主要G - 杆菌產BLA株與非產酶株對常用抗生素的耐藥性見表2。
表1 燒傷G - 杆菌產β-內酰胺酶情況（略）
表2 主要G - 杆菌產β-內酰胺酶株對常用抗生素耐藥性的影響（略）
3 討論
燒傷抗G - 杆菌感染大量使用第三代頭孢菌素，在抗生素選擇性壓力下，產酶菌株不斷被檢出，且其耐藥機製十分複雜，給燒傷臨床抗感染治療帶來了極大的困難。目 研究認為G - 杆菌對三代頭孢菌素耐藥機製主要是產生ESBLs和AmpC酶，不同國家不同醫院產BLA株的檢出率不一樣，檢出率的高低表明產BLA株G - 菌的流行狀況。AmpC酶屬Bush分類中的Ⅰ類酶，常僅對四代頭孢菌素如頭孢吡肟敏感，不被克拉維酸等酶抑製劑所抑製，對頭孢菌素類如頭孢西丁耐藥;ESBLs酶屬Bush分類Ⅱbe型，對酶抑製劑敏感，對頭孢菌素類如頭孢西丁敏感，而對頭孢吡肟耐藥;產mBLA酶按Amble結構分類屬B類，按Bush功能分類屬Ⅲ類BLA，能水解所有β-內酰胺類抗生素包括三、四代頭孢菌素及碳青酶烯類，但能被EDTA-Na 2 等金屬螯合劑抑製，主要為銅綠假單胞菌產生，是銅綠假單胞菌對碳青酶烯類抗生素耐藥的重要機製;產ESBLs、AmpC基因位於質粒上，可以通過轉化、轉導、轉座、接合轉移和整合等方式將耐藥性在同種或異種菌間傳遞，引起耐藥株的爆發流行［6，7］ 。因此必須對細菌產酶情況進行監測。
本次調查發現348株G - 杆菌產ESBLs株占35.8%，產AmpC株占13.5%。其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌的產BLA株檢出率都超過50%，提示耐三代頭孢菌素情況十分嚴重。本科G - 杆菌產ESBLs株的高檢出率與三代頭孢菌素的廣泛應用有關;而產mBLA株的檢出率逐漸增高與臨床上普遍以IMP替代三代頭孢治療G - 杆菌感染相吻合。耐IMP的銅綠假單胞菌等G - 杆菌的逐漸檢出，也宣告了碳青酶烯類抗生素能克服所有其它β-內酰胺類抗生素耐藥時代的終結。
藥敏試驗顯示產BLA株耐藥率顯著高於非產酶株，提示燒傷G - 杆菌感染不能經驗性使用三代頭孢菌素治療，否則造成抗感染治療的失敗和 產BLA株的定植。對產ESBLs株G - 杆菌嚴重感染經驗用藥時，應首選碳青酶烯類，而在產ESBLs株一般感染時，可選用含酶抑製劑或喹諾酮類等;對產mBLA的G - 杆菌感染，可以碳青酶烯類+氨基糖苷類，仍然達到較好的效果。
調查顯示產ESBLs、AmpC酶和mBLA G - 杆菌與非產酶菌耐藥譜明顯不同，提示其引起的感染治療原則有顯著區別，所以，及時、準確地檢出產ESBLs、AmpC酶及mBLA菌株，對指導燒傷臨床抗感染合理用藥，遏製耐藥菌株的播散，延緩抗生素耐藥性的產生，具有重要的臨床意義。
參考文獻
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