真菌感染可分 淺部感染和深部感染， 者的發生部位在指（趾）甲、皮膚、陰道和口腔等部位，容易觀察;後者發生部位以肺、腦等內髒器官和深部組織為主 ［1］ ，不易觀察和確診 近年來，由於廣譜抗生素的過度應用，治療某些疾病，如器官移植，不得不應用免疫抑製劑等原因，致使真菌感染的患者日益增 ，且深部真菌感染已成為 類患者死亡的主要原因。目前，抗真菌藥物的特異性不強，毒副作用也相當 ，嚴酷的現實促使人們去尋找 有效的真菌治療藥物及改善治療方法。淺部真菌感染容易診斷，治療效果也好判斷，但深部真菌感染則較難診斷，治療效果也不易判斷。深部真菌感染多為繼發性感染，患者往往伴有許多其他病，其真菌感染的症狀 般多被掩蓋，患者生前被診斷為真菌感染的僅占實際患者的很小一部分。可見，對抗真菌藥的臨床應用現狀和治療對策有所了解是十分必要。
1 抗真菌藥現狀
1.1 抗生素類
1.1.1 兩性黴素B（amphotericin B） 屬多烯類抗深部真菌藥，對多 真菌如新性隱球菌、白色念珠菌、組織胞漿菌等均有強大的抑菌作用，在高濃度時有殺菌作用。兩性黴素B可抑製真菌細胞膜上麥角固醇的合成，提高真菌細胞膜通透性，進而導致真菌死亡。兩性黴素B口服和肌肉注射吸收均困難，故常采用靜脈給藥。在治療真菌性腦膜炎時，因兩性黴素B較難透過血腦屏障，故小劑量鞘內注射，但需密切觀察是否有毒副作用發生［2］。兩性黴素B腎毒性發生率高，對循環係統和神經係統也具毒性作用。兩性黴素B酯類製劑的肝、腎毒性相對減小［3］ ，但較昂貴的價格也限製了其廣泛應用。
1.1.2 製黴菌素（nystatin）也是多烯類抗真菌藥，對深部真菌有明顯抑製作用，但吸收後毒性大，故主要用於治療口腔、陰道和皮膚的白色念珠菌感染 ［4］。
1.1.3 灰黃黴素（griseofulvin）主要用於淺表真菌感染的防治，對深部真菌和細菌無效。其抑菌機製為競爭性抑製嘌呤進入DNA分子，通過幹擾真菌核酸合成而抑製其正常代謝 ［5］ 。以口服為主，治療頭癬治愈率可達90%。灰黃黴素不良反應以消化係統和神經係統常見。
1.2 咪唑類 該類抗真菌藥為人工合成，抗菌譜較廣。其抗菌機製與抑製真菌細胞的類固醇和麥角甾醇的生物合成有關，這一作用是通過抑製真菌細胞色素P45014DM-羊毛甾醇-14α-去甲基化酶所介導，而哺乳動物P45014DM與本類藥物結合的敏感性則很差［6］ 。
1.2.1 克黴唑（clotrimazole，三苯甲咪唑） 對真菌淺部感染和深部感染均有效，但對深部真菌的療效不及兩性黴素B。口服易吸收，體內分布廣，腦脊液中藥物可達有效濃度，主要用於治療各種皮癬、甲癬及耳道、陰道黴菌感染，但對頭癬療效較差。針對深部感染，如隱球菌腦膜炎、肺部真菌感染和真菌性敗血症、曲黴菌病 ［7］ 等，療程較長，用藥一般需2周以上。不良反應少見，偶見皮膚過敏。
1.2.2 咪康唑（miconazole，二氯苯咪唑） 對淺、深部真菌感染均有效，治療皮膚癬菌的效果優於克黴唑和製黴菌素［8］ 。對深部真菌感染，多用作兩性黴素B的替代藥。口服吸性差，不易透過血腦屏障，T 1/2約24h，故多通過靜脈給藥治療深部真菌感染。但需注意靜脈給藥可致血栓性靜脈炎。不良反應主要在靜脈給藥中發生，以過敏反應為主。
1.2.3 酮康唑（ketoconazole）對真菌具有抑菌和殺菌活性。口服製劑易吸收，服藥後1～2h即達最大血藥濃度，但該藥不易透過血腦屏障。臨床主要用於治療淺表真菌感染、慢性黏膜念珠菌病和副球孢子菌病 ［9］ 。由於沒有靜脈注射劑型，其應用範圍受到限製。酮康唑具有肝損害作用，長期應用可導致內分泌功能失衡。
1.2.4 伊曲康唑（itraconazole） 抗菌能力較酮康唑更強。口服製劑吸收迅速，主要在肝髒代謝，代謝產物隨尿及膽汁排泄。主要用於各種淺表真菌感染及全身性真菌病如隱球菌腦膜炎等［10］ 。其副作用較酮康唑小。
1.2.5 氟康唑（fluconazole）作用強度與伊曲康唑類似 ［11］ 。口服吸收好，服藥後0.5～1.5h血藥濃度達峰值，大部分經腎以原形排出。氟康唑是水溶性藥物，可通過血腦屏障，對真菌性腦膜炎有較好的療效，主要用於治療隱球菌病、全身性念球菌病、黏膜念珠菌病、急性或複發性陰道念珠菌病及免疫功能低下者預防真菌感染。不良反應較少，以消化係統症狀為主，偶見肝、腎及造血功能異常。
1.3 其它類
1.3.1 特比萘芬（terbinafine）屬丙烯胺類口服抗真菌藥，抗菌譜廣，對皮膚癬菌有殺菌作用，對念珠菌有抑菌作用。特比萘芬可選擇性抑製真菌膜的角鯊烯環化酶，抑製麥角固醇的合成，使真菌死亡。口服後主要分布於皮膚角質並可長期留存，用於體癬、股癬、手足癬及甲癬病 ［12］ 。不良反應較少，偶見消化道反應、暫時性肝酶升高等。
1.3.2 氟胞嘧啶（flucytosine）口服吸收快且完全，分布廣，腦脊液中濃度高 ［13］ 。抑菌機製為其轉變為氟尿嘧啶後競爭性抑製胸苷酸合成酶，幹擾DNA合成。主要用於治療念珠菌和隱球菌病，其療效較兩性黴素B稍差，但兩藥合用時，療效增加。不良反應以消化係統常見，偶發再生障礙性貧血。
1.3.3 大蒜素（allitride） 為大蒜中揮發性殺菌成分，對多種球菌杆菌、真菌、病毒、原蟲有抑菌殺滅作用。深部真菌如隱球菌、白色念珠菌對該藥有一定敏感性，臨床用於治療肺部或消化係統的真菌感染［14］。不良反應主要為靜脈注射部位疼痛、局部紅腫。
2 治療對策
真菌感染的檢查手段目前相對較局限 ［15］ ，血培養和無菌組織活檢用於真菌感染確診均有一定的假陰性。對於應用免疫抑製劑、免疫功能下降或缺失，以及經抗細菌治療而感染症狀未消失的患者，應高度懷疑真菌感染的可能，即使臨床檢查未有陽性結果，也可預防性應用抗真菌藥［16］ 。
在用藥方案上，有人主張抗真菌藥聯用。有實驗表明，抗真菌藥的聯合應用不但可加強療效，減少單種藥物劑量，還可減輕藥物的毒副作用，氟康唑和氟胞嘧啶聯合治療真菌性腦膜炎即是較成功的例子 ［17］ 。聯合用藥機製可能與各藥作用於真菌細胞不同部位，從而發生協同作用有關。因真菌感染的患者免疫力普遍下降，應用免疫增強劑等輔助治療者，也取得了一定的療效。此外，有人發現有些藥物可增加抗真菌作用，如雙氫克尿噻可提高氟康唑的療效，西米替丁可提高特比萘芬的療效，但其具體機製不清。
3 展望
在與真菌感染的鬥爭中，人類一直試圖找到治療真菌的特效藥。除在原來抗真菌藥物化學結構的基礎上加減團以獲得更好藥效外，針對新的作用靶點的藥物研製也有一些進展。如棘球白素通過抑製真菌細胞壁的β-葡聚糖的生物合成而具殺菌作用，尼克黴素Z抑製真菌細胞壁上的甲殼質合成酶而起殺菌作用。一些多肽和氨基酸類的抗真菌藥物，其機製與其可穿越真菌細胞膜的性質有關，其殺菌活性與其穿刺線粒體膜的行為直接相關 ［18］ 。多肽類殺真菌藥還與它們抑製β1，3-葡聚糖（念珠菌細胞壁的重要結構單元）合成有關。在天然產物中尋找抗真菌成分也是目前的研究方向之一，多種礦、植物提取成分有一定的抗真菌作用［19，20］ 。
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