自身免疫病病人革蘭陽性球菌感染分布及耐藥性

 

 

［摘要］  目的  了解自身免疫病病人革蘭陽性球菌感染種類、分布及耐藥狀況，為臨床合理使用抗生素提供依據。方法  應用ATB Expression自動細菌鑒定係統對臨床標本中分離出的革蘭陽性球菌進行鑒定，用KB瓊脂擴散法進行藥物敏感試驗。結果  428例自身免疫病病人並發細菌感染186例，感染率為43.5%。共感染285例次，例次感染率為66.6%，其中醫院內感染42.8%；共分離出病原菌285株，其中革蘭陽性球菌86株，占30.2%。以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌為主。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）分別占金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）的63.6%和70.0%。藥敏試驗顯示：萬古黴素、呋喃妥因、頭孢呱酮、利福平對MRSA和MRCNS的抗菌活性高，對其餘多種抗生素耐藥，未發現萬古黴素耐藥株。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）對青黴素及紅黴素的耐藥率高，分別為87.5%~88.9%及55.6%~62.5%，對其他抗生素均敏感。糞腸球菌對、萬古黴素、青黴素及氨苄西林等敏感性高。屎腸球菌僅對考拉寧和萬古黴素敏感，且屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率高於糞腸球菌。結論  革蘭陽性球菌是自身免疫病病人感染的重要病原菌，耐藥率高，細菌譜及耐藥性監測對控製革蘭陽性菌感染的發生有重要意義。

 　　［關鍵詞］  免疫係統疾病；革蘭陽性菌感染；藥物耐受性

 　

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo study the distribution of pathogens and their antibiotic resistance in autoimmune disease patients with gram positive bacterial infections,  and to provide a guidance in the use antibiotics.MethodsThe identification and drug susceptibility test were analyzed by ATB Expression automatic microbiology analytical instrument system, and the bacterial susceptibility test done by Kirby Bauer agar diffusion method. ResultsOf 428 patients, 186 (43.5%) had bacterial infections. The case time of bacterial was 285, and the case time infection rate was 66.6%, in which 42.8% were nosocomial. A total of 285 strains of pathogens had been isolated, among them, 86 strains (30.2%) were gram positive cocci, most commonly seen pathogens were coagulase negative staphylococcus, staphylococcus aureus, and enterococcus faecalis. MRSA and MRCNS accounted for 63.6% and 70.0% of staphylococcus aureus and coagulase negative staphylococci, respectively. MRSA and MRCNS were found to be most sensitive to vancomycin, teicoplanin, no vancomycin resistant strains were found. Most of them were sensitive to nitrofurantoin, cefoperazone/sulbactam and rifampin. However, most of these strains were resistant to other antibiotics. MSSA and MSCNS were highly resistant to penicillin and erythromycin, resistant rates were 87.5%-88.9% and 55.6%-62.5% respectively, while most strains were sensitive to the other 14 antibiotics. Vancomycin, teicoplanin, penicillin and ampicillin were the most active agents against Enterococcus faecalis. Enterococcus faecium was sensitive to vancomycin and teicoplanin. The resistant rates of faecalis strains to various antibiotics tested were higher than those of E. faecium strains. ConclusionGram positive bacteria are the important bacteria infecting patients with autoimmune disease and have a high resistibility to antibiotics. Surveillance of pathogen and ant their drug resistance patterns is important for the control of infections.

 

　　［KEY WORDS］ immune system disease; grampositive bacterial infections; drug tolerance  

   

　　自身免疫病是臨床常見免疫性疾病，細菌感染是其常見並發症。隨著抗生素的廣泛使用，感染的常見病原菌的構成和藥物敏感性不斷變化，隨時掌握變化趨勢，有針對性地選用有效抗菌藥物尤為重要。本文對428例自身免疫病病人革蘭陽性球菌感染和耐藥狀況進行了研究，現報告如下。

　　1  資料與方法

 　　1.1  研究對象

　　2000年1月~2004年6月,我院收治自身免疫病病人428例中，男56例，女372例；年齡18~69歲，平均36.2歲。病種：係統性紅斑狼瘡269例，類風濕關節炎66例，急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病22例，白塞病15例，銀屑病關節炎12例，幹燥綜合征9例，係統性硬化症8例，骨關節病8例，多發性肌炎或皮肌炎7例，強直性脊柱炎5例，重症肌無力4例，成人斯蒂爾病3例。

 

 　　1.2  主要試劑

　　藥敏試驗采用MH培養基，藥敏紙片包括：青黴素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林部死維酸、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢呱酮、阿米卡星、環丙沙星、左氧氟沙星、利福平、萬古黴素、呋喃妥因，均為OXOID公司產品。

 

 　　1.3  細菌培養及鑒定方法 本文來自檢驗地帶網

 

 　　咽拭子、痰及支氣管灌洗液、尿、大便、膿液和分泌物等標本的采集、分離培養均按《全國臨床檢驗操作規程》［1］實施。關節液、胸腹腔積液、腦脊液、膽汁及血液的細菌培養：將無菌采集的標本快速注入BACTEC9050全自動血培養儀專用培養基中，放入儀器內培養7 d，觀察結果。將培養陽性者分別轉種於相應的平板，35 ℃培養24~48 h。有菌落生長者，取純菌進行革蘭染色鏡檢，根據其染色及形態學特征，采用ATB Expression自動細菌鑒定係統及配套的ATB鑒定試條鑒定到種。

　　1.4  藥敏試驗

 

 　　采用KB紙片擴散法。結果按美國國家臨床實驗室標準委員會（NCCLS）製定的標準判斷。全程用質控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、糞腸球菌ATCC29212進行質量控製。質控菌株均購自衛生部臨床檢驗中心。

　　1.5  耐苯唑西林葡萄球菌（MRS）檢測方法本文來自檢驗地帶網

 

 　　用含1 μg苯唑西林的藥敏紙片將分離的葡萄球菌和質控菌同時測定。中介的葡萄球菌菌株進一步用含6 mg/L苯唑西林、40 g/L NaCl的MH瓊脂篩選試驗確認。

 　　1.6  數據統計分析

 

 　　采用世界衛生組織細菌耐藥監測中心推薦的WHO NET4統計軟件。

2  結果

 

 　　2.1  感染狀況

　　428例自身免疫病病人中並發細菌感染者186例，感染率為43.5%。共感染285例次，例次感染率66.6%，其中醫院內感染122例次，占42.8%。

 

 　　2.2  病原菌種類分布

　　本組428例自身免疫病病人標本中共檢出病原菌285株，其中革蘭陽性球菌86株，占病原菌的30.2%（86/285）。金黃色葡萄球菌22株（25.6%），表皮葡萄球菌16株（18.6%），溶血葡萄球菌9株（10.5%），其他葡萄球菌5株（5.8%），糞腸球菌21株（24.4%），屎腸球菌6株（7.0%），化膿鏈球菌4株（4.7%），肺炎鏈球菌3株（3.5%），以葡萄球菌和腸球菌多見。

 

 　　2.3  MRS的檢出情況

 

 　　52株葡萄球菌中，MRS 35株，占67.3%。其中，耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（MRSA）14株，占金黃色葡萄球菌的63.6%（14/22），耐苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）21株，占凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）的70.0%（21/30）。

 

 　　2.4  葡萄球菌對各種抗生素的耐藥性

　　MRSA及MRCNS對抗生素的耐藥率較高，而且呈多重耐藥性。見表1。

 

 　　2.5  腸球菌對各種抗生素的耐藥性

 

 　　糞腸球菌對考拉寧、萬古黴素、青黴素、氨苄西林及呋喃妥因的敏感性高，對紅黴素、慶大黴素、環丙沙星、利福平普遍耐藥；屎腸球菌僅對考拉寧和萬古黴素敏感，且屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率高於糞腸球菌。見表2。

 

 　　表1  葡萄球菌對抗生素的耐藥率（略） 本文來自檢驗地帶網

 

 　　表2  腸球菌對各種抗生素的耐藥率（略）

 

 　　3  討論

 

 

 　　感染是自身免疫病病人的主要並發症及常見死亡原因。雖然應用糖皮質激素及免疫抑製劑可改善病人病情和預後，但由於病人本身的免疫功能紊亂，再加上不適當應用廣譜抗生素，使自身免疫病病人更易發生感染。本文結果表明，自身免疫病病人感染率為43.5%，共發生感染285例次，其中醫院內感染例次率為42.8%，明顯高於一般疾病9%的感染率和7.04%的醫院內感染率［2］。

 　　本研究顯示，在感染菌群分布上，革蘭陽性球菌占30.2%，主要為葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌。自20世紀90年代以來，葡萄球菌感染逐年增多［3］,尤其是MRSA的出現，使葡萄球菌的耐藥性日趨嚴重［4］。在本組51株葡萄球菌中，CNS為30株，占56.9%。CNS屬人體正常菌群，隨著介入性診療措施、糖皮質激素和免疫抑製劑的廣泛使用以及病人伴有腫瘤、糖尿病及自身免疫病等複雜的基礎病，使其成為重要的機會致病菌而引起醫院感染，並出現多重耐藥菌株［5］。在本組CNS中，以表皮葡萄球菌居多，檢出率僅次於金黃色葡萄球菌，居第二位。不容忽視的是表皮葡萄球菌感染逐漸增多，在某些醫院甚至躍為感染菌的第一位［6］。在本組資料中，分離出MRS 35株，占67.3%，其中MRSA 14株，占金黃色葡萄球菌的63.6%。

 

　　本文結果顯示，苯唑西林敏感葡萄球菌（MSS）的耐藥率明顯低於MRS。在MSS中，青黴素和紅黴素的抗菌活性較差，因此，MSS株不宜選用。β內酰胺類抗生素和克林黴素以及阿米卡星對MSS耐藥率較低，在臨床經驗用藥中可以選用。環丙沙星和左氧氟沙星對MSCNS的耐藥率較高，對MSSA的耐藥率較低，因此對β內酰胺類抗生素過敏的MSSA感染者可作為經驗用藥的選擇之一。呋喃妥因對葡萄球菌較敏感，但其口服後血濃度低，故僅用於葡萄球菌性泌尿道感染。利福平對葡萄球菌抗菌活性強，但因其能迅速產生耐藥性，不應單獨使用。?考拉寧和萬古黴素的耐藥性最低，未發現萬古黴素耐藥株。由於抗生素的廣泛應用，MRS感染率逐年增多，耐萬古黴素金黃色葡萄球菌也已出現，因此糖肽類抗生素不能作為常規治療葡萄球菌感染的首選藥。尤其是MSS感染，上述抗生素仍然有效。因此，在細菌學檢驗中，將葡萄球菌嚴格區分為MRS和MSS，有利於對葡萄球菌耐藥性的正確分析。避免?考拉寧和萬古黴素的濫用。 本文來自檢驗地帶網

 

 　　盡管頭孢呱酮??MRSA和MRCNS的耐藥率較低，但根據NCCLS的警告建議，β內酰胺類抗生素可在體外顯示活性，但臨床上無效，故不宜選用［7］。阿米卡星對MRCNS的體外抗菌活性較高，耐藥率僅為14.3%，但由於絕大多數MRS對其耐藥，故不宜單獨應用。環丙沙星和左氧氟沙星對MRS的耐藥率高，應引起臨床重視。但它們與其他種類抗生素之間無交叉耐藥性，因此可與其他抗生素聯合用藥治療金黃色葡萄球菌感染。本組資料顯示，目前考拉寧和萬古黴素對MRS仍保持著高度敏感性，耐藥率為0。因此，對MRS引起的全身性葡萄球菌感染治療應首選考拉寧或萬古黴素。萬古黴素是目前國內治療MRS全身感染的首選藥物之一，對重症葡萄球菌感染，需與磷黴素或利福平聯合應用。應注意的是，近年來已出現糖肽類中敏金黃色葡萄球菌（GISA），對於這類細菌感染，采用萬古黴素與利福平、阿米卡星或第四代氟喹諾酮類抗生素聯合用藥，可獲較好的臨床療效［8］。?考拉寧與亞胺培南、美洛培南、氟氧頭孢、氨苄西林聯合對GISA有協同作用［9］。

 　　腸球菌是僅次於葡萄球菌的重要醫院感染致病菌。本組資料中分離出腸球菌27株，占革蘭陽性球菌的31.4%。屎腸球菌、屎腸球菌對?考拉寧和萬古黴素的耐藥率為0。表明?考拉寧和萬古黴素對腸球菌有很強的抗菌活性，為治療腸球菌感染最有效的藥物。需要警惕的是，近年來萬古黴素耐藥腸球菌（VRE）呈增長趨勢［10］，應引起高度重視。屎腸球菌對青黴素、氨苄西林的耐藥率明顯高於糞腸球菌，因此細菌學檢測中應嚴格區分腸球菌的種類，以減少萬古黴素的使用，降低VRE的產生。對糞腸球菌感染可選用青黴素、氨苄西林。對屎腸球菌感染宜選擇?考拉寧及萬古黴素。

 　　自身免疫病病人感染發生率高且後果嚴重，一旦發生感染要積極尋找感染源，反複多次采集標本進行細菌培養，盡早確定致病菌，盡量根據藥敏結果選用適當的抗生素進行治療。

作者：劉蓬蓬，李偉，翟讚亮，徐誌靜，黃偉麗

 

 　　［參考文獻］

 　　［1］葉應嫵，王毓三.全國臨床檢驗操作規程［M］.第2版.南京：東南大學出版社，1997:55370.

 　　［2］任南，徐秀華，吳安華，等.醫院感染橫斷麵研究報告［J］.中華醫院感染學雜誌，2002，12(1)：1.

 　　［3］李家泰，ALLAN J,楊敏，等.中國細菌耐藥監測研究［J］.中華醫學雜誌，2001，81(1)：8.

 　  [4] FRAISE A P. Guidelines for the control of methicillin resistant Staphylococcus aureus ［J］. J Antimicrob Chemother,1998,42:289. 

　   ［5］曹月升，任玉璽，張立誌，等. 醫院感染葡萄球菌分離鑒定及耐藥性分析［J］. 中華醫院感染學雜誌，2000，10（3）：167.

 　　［6］徐秀華，文細毛，任南，等. 我院表皮葡萄球菌檢出率的增高及評價［J］. 中華醫院感染學雜誌，2000，10(3)：179.

　　［7］National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］. Ninth Informational Supplement, M100S9, Pennsylvania: NCCLS,1999:1103. 

  [4]TURCO T F, MELKO G P, WILLIAMS J R. Vancomycin intermediate????resistant Staphylococcus aureus ［J］. Ann Pharmacother, 1998,32 (7/8):758.

 　　［9］HANAKI H, HIRAMATSU K. Combination effect of teicoplanin and various antibiotics against hetero VRSA and VRSA ［J］. Kansan Zasshi,1999,73 (10 ):1048.

 　　［10］GIN A S, ZHANEL G G. Vancomycin resistant enterococci［J］. Ann Pharmacother,  1999,30:615.