臨床細菌檢驗的全麵質量管理（1）

     臨床細菌學檢驗在檢驗醫學中具有特殊的位置，主要表現在它的高風險性（如腦脊液培養結果正確與否直接關係到患者的生死）、高幹擾性（如標本采集、運送等過程中的諸多因素都會幹擾檢出率和正確率）、高技術性和高嚴謹性（準確表達、報告和解釋結果直接影響治療的成敗）。因此，細菌培養和藥敏試驗等屬於高度複雜的試驗範疇。

     由於致病菌的多樣性和變異性，臨床細菌學始終是一門知識更新和發展較快的學科。為此，從事臨床細菌檢驗的醫師和技師必須具有較好的業務素質和敬業精神，要勤於學習和探索，要有嚴謹求實的作風和對新事物的敏感性，這是高質量完成細菌檢驗任務的首要條件。

     細菌檢驗的全麵質量管理是一個連續的質量管理過程，包括從患者準備，申請單書寫，標本采集、標識、保存、運送、處理和檢驗，結果分析和報告，直至醫師的理解和應用（診治）。為了有效地對這一過程進行全麵質量管理，本文從檢驗前、檢驗中和檢驗後三個方麵提出相關要求。

 

    一、檢驗前的質量管理

  （一） 檢驗項目的申請

     細菌檢驗項目的申請要有針對性和合理性。臨床醫師應在熟悉人體各部位正常菌群以及常見致病菌的基礎上，結合感染患者的症狀、體征，科學地提出檢驗申請。對於有感染跡象者（WBC增高，中性粒細胞升高，CRP>20mg/L等），應盡快申請做細菌培養與藥敏試驗，並力爭在使用抗菌藥物之前送檢標本，以便及時獲得致病菌的有關資料和藥敏結果，正確選用抗菌藥。對於低臨床價值的細菌標本，如口腔和腸內容物、直腸周圍膿腫、褥瘡、多毛的膿腫、惡露、嘔吐物、Foley導管尖等，由於易受正常菌群的汙染，細菌培養價值較低，一般不做細菌培養；必須申請細菌培養時，其結果應結合臨床分析。由於細菌檢驗的特殊性，細菌檢驗申請單必須提供臨床信息，特別應說明患者是否使用過抗菌藥以及使用過何種抗菌藥，以便於實驗室有的放矢地抵消抗菌藥的作用，提高細菌培養陽性率。

 

 

（二）檢驗標本的采集、保存、運送和驗收  本文來自檢驗地帶網

 

      1．患者的準備  主要包括兩個方麵：一是做好采集部位的清潔和消毒工作，防止正常菌群的汙染；二是耐心細致地交待患者，使其主動配合以便采集到有價值的標本。

      2．標本采集  標本正確采集十分重要，其目的是千方百計捕捉病原菌並保持其活性，以提高檢出率，同時又要盡可能避免非病原菌的汙染和幹擾。為此，要根據各種感染性疾病和目標病原菌的不同特點，正確合理地確定采樣部位、時機和次數。要選用恰當的采樣器材並嚴格按規範操作。一般來講，采樣量多一些有利於病原菌的檢出，但應以不影響患者健康和便於操作為前提，因此采樣量要恰當。

      3．標本保存與送檢  盛標本的容器應無菌、不漏和便於密封。要根據目標病原菌的特點決定是否使用保菌液、運送液或增菌液，以及選擇何種保菌液、運送液或增菌液。標本采集後應盡可能立即送檢。如不能及時送檢，要根據目標病原菌的特點確定保存條件（如溫度等），在規定的時間內送到實驗室。 

      4．驗收和登記  標本的驗收和登記要有專人負責。驗收的內容主要包括：采樣時間與送檢時間（注意時間間距）以及送檢條件是否符合保存致病菌活力的要求；盛標本容器是否有溢漏和汙染；申請單是否填寫完整；標本標識是否與申請單一致和唯一等。對不合格的標本要拒收，並向送檢醫護人員說明拒收原因，告知正確送檢的要求，囑其重新采集和送檢標本。

以上各項均與細菌檢驗的質量密切相關，檢驗科（細菌室）應與臨床科室通過共同研討，認真製定有關的要求和標準操作程序，並嚴格執行。 www.labdd.com

 

    二、檢驗中質量管理

   （一）致病菌分離鑒定

     1．標本（細菌）的接種、分離和鑒定  根據標本和檢驗目的的不同接種不同的培養基。對陽性培養要分離純化，然後進行分群和種屬鑒定。整個操作過程要按標準操作程序（SOP）進行，不得隨意更改操作程序，對於疑難菌株，要查閱文獻、組織會診，不能草率作出結論。

     2．檢驗過程的記錄和結果報告  檢驗過程中所見現象和發現的問題，均應如實地記錄，以便於分析實驗結果，作出正確結論和發出可信的報告，亦可作為今後總結和改進工作的依據。所發報告內容要登記，以便查詢；如原（初步）報告有誤或不完善，應發糾正報告。

二）藥敏試驗質控      

藥敏試驗應嚴格按最新發布的NCCLS所規定的培養基、操作方法、藥敏紙片和判定標準進行。為了監控試驗過程的質量，必須做好藥敏質控。

1．常用的藥敏質控標準菌株        NCCLS從美國菌種收集中心（ATCC）選擇推薦了一些菌株作為質控標準株（見表1）。

2．質控株的保存  盡管質控標準株比其他一些菌株藥敏結果是相對穩定的，但反複多次的傳代不可避免地會造成菌株的變異。為防止變異，必須將標準株凍幹保存。每月從凍幹株中複蘇1次，種入大豆胰酶消化肉湯中（厭氧菌可用GAM肉湯等）作為工作株。工作株可存於4℃～8℃，並於每周轉種1次。通常工作株轉種4～5次後即須棄去。在質控中，如發現工作株結果有疑問，應予以更換。反複傳代亦易使其敏感性變異，特別是銅綠假單胞菌（ATCC 27853），將會丟失對脲基青黴素的敏感性。如無凍幹條件時，可將質控株置入：①含10～15%甘油的大豆胰酶消化肉湯，或②脫纖維羊（或兔）血，或③脫脂奶，或④含50%小牛血清的肉湯，存於-20℃以下環境中（最好－60℃以下），亦可防止變異。

    3．藥敏質控方法  質控株應每天隨臨床分離株一道進行藥敏試驗，質控株的藥敏結果如果在質控允許範圍內（參見最新CLSI文件），說明實驗條件符合要求，結果可信；若藥敏結果在質控允許範圍外，則實驗中可能存在差錯。由於質控允許範圍的最大值與最小值是質控株在標準條件下多次重複實驗的95%可信限，故20次連續質控結果中僅允許1次落在範圍外，但不能偏離質控允許範圍中間值[（最大值+最小值）/2]4個標準差。由於允許範圍恰好包括4個標準差，故落在允許範圍外的抑菌圈直徑一定要在離中間值一個允許範圍（中間值±1個允許範圍）之內。此外，20次或更多次藥敏結果的平均值應接近中間值。如果20次連續質控結果中≥2次或30次中有≥4次結果超出了允許範圍，則提示實驗過程中存在問題，必須查找原因加以解決。

 

    常規的藥敏質控可按下法進行：連續測定某藥對質控株的藥敏結果，每天一次，共測20或30天，取得20或30個值。

    ⑴ 如果20個值中僅有一個值，或30個值中僅有三個以下的值超出允許範圍，則結果基本可信，可改每天質控一次為每周一次。此後，若某周出現一次質控值超出允許範圍，則於當天查找原因（包括用錯紙片和質控株，菌株汙染，孵育條件錯誤等），經糾正明顯錯誤後重測，如結果在允許範圍內可繼續每周一次的質控；如未能找出明顯原因則需采取立即糾正措施：連續質控五天，每天一次：①若五次結果皆在允許範圍以內，則繼續每周一次的質控；②五次結果隻要有一次失控，則存在係統誤差，需進行增加的糾正措施：查找到原因，然後改每周一次質控為每天一次，完成20（或30）天質控，其間失控次數若在一次（或三次）以內，則再改為每周一次。 

    ⑵ 如果有兩個（或四個）以上的值超過允許範圍，則繼續做每天一次的質控。

    ⑶ 每當改變試劑、藥敏紙片和培養基等時，均要重新進行連續20（或30）天的質控。