醫院感染革蘭陰性杆菌的耐藥性監測（2）

　2.1  病例分析結果與討論

 　　2.1.1  根據統計，此100株試驗用菌株中，分離自內科病房的菌株為44株，外科病房21株，血液/腫瘤病房17株，ICU病房10株等。本次研究中，分離率最高的是大腸埃希菌（34%），依次是腸杆菌屬細菌（18%），克雷伯菌屬細菌（17%），不動杆菌屬細菌（17%），銅綠假單胞菌 （12%）等。菌群分布情況與國內相關文獻報道基本一致［3］。

 　　2.1.2  對標本送檢前2天內病人的抗生素使用情況進行統計和分析發現：標本送檢前2天內有抗生素使用史的病例占79％，其中55％病例在標本送檢前2內隻使用過一種抗生素，13％的病例在標本送檢前2天內合並使用過抗真菌藥物。100名病人標本送檢前2天內所有抗生素累計使用次數為98次，其中使用頻率從高到低依次為：頭孢呱酮/舒巴坦（19.4％，19次/98次），環丙沙星（17.3％，17次/98次），青黴素（14.3％，14次/98次），三代頭孢（8.2％，8次/98次），呱拉西林/他唑巴坦（7.1％，7次/98次）等。   

　　聯係病例分析結果與試驗結果不難看出，其中環丙沙星較高的使用頻率與它所表現出的較高的耐藥性（見表1）有相當的關係，雖然三代頭孢菌素對臨床菌株還表現出較高的敏感性（見表1），但是考慮到它投入臨床使用時間不算長，細菌對抗生素的耐藥性的產生有一定的過程性，並且考慮到臨床對三代頭孢菌素較高的使用頻率，我們應警惕細菌對三代頭孢菌素耐藥性的上升，謹慎用藥。

 　　2.2   抗菌藥物對臨床細菌的體外抗菌活性

　　2.2.1  主要革蘭陰性細菌對12種抗生素的耐藥率  見表1。   

　　表1  Etest法測定100株醫院感染菌對12種抗生素的耐藥性(略)

 　　（注：括號內耐藥菌株的株數，單位為：株）

 　　從表1顯示：12種抗生素中總耐藥性由低到高依次為亞胺培南（7%），頭孢吡肟（13%），頭孢呱酮/舒巴坦（14%），阿米卡星（14%），呱拉西林/他唑巴坦（15%），頭孢他啶（18%），頭孢噻肟（35%），頭孢曲鬆（36%）等。

 　　2.2.2  比較耐藥率最低的前6位抗生素的耐藥菌分布，可以看出：耐亞胺培南的主要菌為銅綠假單孢菌和嗜麥芽窄食單胞菌，銅綠假單胞菌特別容易經染色體及質粒介導耐藥，早在1995年就有人提出使用亞胺培南是銅綠假單胞菌耐亞胺培南的獨立危險因子，並提出有使用亞胺培南史者比未使用者對亞胺培南的耐藥率要高23倍［4］。本次研究僅分離出2株嗜麥芽窄食單胞菌，均來自ICU病房標本中，其對亞胺培南表現出天然耐藥性。嗜麥芽窄食單胞菌有2種染色體介導的頭孢菌素酶，水解碳青黴烯類藥物，導致對亞胺培南天然高度耐藥［5］.由於本次研究分離菌株太少，臨床意義不大。

　　耐四代頭孢（頭孢吡肟），三代頭孢（頭孢他啶），頭孢呱酮/舒巴坦（舒普深），呱拉西林/他唑巴坦（特治星）的主要菌為產誘導型β（主要是腸杆菌屬菌群，特別是分離率較高且多重耐藥的陰溝腸杆菌和不動杆菌）。大腸埃希菌的分離率居首位，其對頭孢噻肟的耐藥率（44.1％）比對頭孢他啶的耐藥率（2.9％）高很多，與近來報道的“發現了非TEM和非SHV起源的CTXM係統的ESBL，它們對頭孢噻肟水解力強，而對頭孢他啶水解力弱”內容一致［6］。大腸埃希菌對環丙沙星的耐藥率高達76.5%，主要與近年喹諾酮類藥物廣泛應用引起抗菌藥物介導的耐藥性基因突變有關，編碼DNA旋轉酶的gyrA或gyrB基因發生點突變被認為是產生耐藥性的主要原因［7］，因此，為了保證此類抗生素的有效性，應當注意對喹諾酮類藥物的合理應用。耐氨基糖苷類抗生素（阿米卡星）的主要菌群為腸杆菌屬菌群和嗜麥芽窄食單胞菌。

 　　2.2.3  按科室統計，不同病房分離菌株分布情況  見表2。

　　表2 不同病房分離菌株分布情況菌株（略）

內科病房分離株多為大腸埃希菌，克雷伯菌屬和腸杆菌屬菌群等，其對亞胺培南，厄他培南，四代頭孢菌素表現出較高的敏感性。其中大腸埃希菌對亞胺培南，厄他培南的敏感率高達100%，但對環丙沙星和頭孢曲鬆的耐藥率較高分別為73.7%和52.6%；有研究表明，感染前使用氟喹諾酮類藥物是引起耐氟喹諾酮類大腸埃希菌性敗血症的獨立危險因子［8］ 。克雷伯菌屬對亞胺培南，舒普深的敏感率也高達100%。

　　陰溝腸杆菌是腸杆菌屬中分離最多的代表菌，是多重耐藥菌株，其對頭孢他啶的耐藥率高達62.5%。腸杆菌屬可因高產Ampc酶及外膜孔道蛋白丟失，少數引起對碳青黴烯類耐藥。腸杆菌科的菌可經染色體介導DNA螺旋酶或拓樸異構酶IV改變對喹諾酮類耐藥，亦可由於膜蛋白改變及主動排出機製引起耐藥，當同時有螺旋酶改變及主動排出機製，則呈高水平耐藥［5］。

　　外科病房分離株多為大腸埃希菌和不動杆菌屬菌群等，其對亞胺培南敏感率高達100%，對厄他培南也表現出較高的敏感性（9.5%）。其中大腸埃希菌對亞胺培南，頭孢他啶的敏感性高達100%，但對環丙沙星表現出較高的耐藥性，耐藥率達到66.7%。不動杆菌對頭孢呱酮/舒巴坦的耐藥率最低（5.9％），對環丙沙星和頭孢曲鬆表現出較高的耐藥性。鮑曼不動杆菌是呼吸機相關肺炎最常見的病原菌之一。鮑曼不動杆菌可由質粒，轉座子及染色體介導的氨基糖苷類修飾酶，ESBLs，外膜孔道蛋白量及質的改變，青黴素結合蛋白改變等機製引起耐藥，可因染色體介導的頭孢菌素酶（包括Ampc酶）對頭孢他啶高度耐藥［5］,本次研究中不動杆菌對頭孢他啶的耐藥率達到29.4%。

　　ICU病房分離株多為銅綠假單胞菌，嗜麥芽窄食單胞菌等，這與NPRS相關報道結果基本一致［9］。它們除對四代頭孢敏感性較好（100%），對其他抗生素均表現出不同程度的較高的耐藥性，尤其對慶大黴素的耐藥率高達90%，對厄他培南，三代頭孢菌素，亞胺培南的耐藥率分別為70%，60%，50%;其中嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南均表現出100％的耐藥性。在三代頭孢菌素中，頭孢他啶被認為是有抗假單胞菌活性的抗生素，本次研究結果亦有表現，ICU病房分離的銅綠假單胞菌對頭孢他啶表現出100％的敏感性，而對頭孢噻肟的耐藥率達到66.7％，在所有試驗用醫院感染菌株中分離的12株銅綠假單胞菌對頭孢他啶的耐藥率僅為8.3％，而對頭孢噻肟的耐藥率為41.7％。銅綠假單胞菌對碳青黴烯類抗生素耐藥多是由於外膜孔蛋白（Opr D2）丟失，泵出機製（Opr M）增加（銅綠假單胞菌外膜上的MexABOprM可直接將β－內酰胺酶類抗生素泵出菌體而導致耐藥）及β－內酰胺酶(金屬β－內酰胺酶類－IMP及VIM)共同作用的結果 ［10］。銅綠假單胞菌因質粒介導的鈍化酶類對氨基糖苷類耐藥最常見，因滲透性降低及泵出機製則引起低水平耐藥；另可因DNA螺旋酶突變及泵出機製對喹諾酮類耐藥；還可因粘多糖包裹細菌形成生物膜引起對β－內酰胺酶類及氨基糖苷類耐藥［4］。

　　血液科病房分離株主要為大腸埃希菌，腸杆菌屬和不動杆菌屬菌群等，其對亞胺培南，阿米卡星，呱拉西林/他唑巴坦，四代頭孢，頭孢呱酮/舒巴坦均較敏感，但其對環丙沙星，頭孢曲鬆表現出較高的耐藥性，分別為58.8%和52.9%。其中大腸埃希菌對環丙沙星的耐藥率高達100%，對頭孢曲鬆的耐藥率達到66.7%，不動杆菌對環丙沙星和頭孢曲鬆的耐藥率均為66.7%。

    2.3  ESBL的檢出率  以頭孢他啶或頭孢曲鬆MIC大於等於2 ug/ml為分界值，共篩選出24株大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌補做ESBL確證實驗。根據NCCLS標準［11］判定結果，共測出ESBL陽性菌株21株，其中大腸埃希菌16株，肺炎克雷伯菌5珠，ESBL陽性率為43%（21/49）。 

　　相關報道表明［12］，由於頭孢菌素類，碳青酶烯類和單環類抗生素的廣泛使用，20世紀90年代世界各地有大量的文獻報告革蘭陰性杆菌產生染色體或質粒介導的解這些廣譜或超廣譜抗生素，ESBL酶便是這些酶的代表之一。

　　大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產質粒介導的超廣譜ESBL的代表菌種。ESBL主要由克雷伯菌屬和大腸埃希菌屬等腸杆菌科細菌產生，該酶由質粒介導，從廣譜β來，其特點是能被β[3]，頭孢他啶是識別ESBL的最佳底物之一［14］，但由於國內引進頭孢噻肟比頭孢他啶早很多，因此頭孢噻肟比頭孢他啶對ESBL的識別作用更好，因此，這些菌對頭孢他啶的耐藥率僅2.9% 6.2%，而對頭孢噻肟的耐藥率為12.5%~44.1%。從表1看出，本次試驗菌株中存在對舒普深（含酶抑製劑的複合試劑）耐藥的菌株，表明有ESBL以外的酶存在。

　　本研究表明，臨床分離致病菌對常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥性，細菌耐藥性的形成和抗生素的應用有著極為密切的聯係，密切監測細菌的耐藥性對臨床細菌感染治療中，抗菌藥物的選擇有著重要的指導作用。

作者：康梅，鄭沁，陳慧莉，過孝靜，陳知行，杜曉青，陳文昭，呂曉菊

　　參考文獻

 　　1  李影林，主編．臨床微生物學及檢驗．第1版．吉林：吉林科學技術出版社，1991：580585．

　　2  National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests;Approved StandardEighth Edition M2A8：NCCLS,2003;23(1)

 　　3  李冬梅，黃幫群，等．醫院革蘭陰性杆菌的分布和MIC法耐藥性監測．Chin J  Nosocomiol.2001,11(5),386388.

 　　4  Giamarellou H.Antoniadou A.Antipseudomonal antibiotics. Med Clin North  Amer,2001,85(1);1942.

 　　5  Waterer GW,Wunderink RG,Increasing threat of Gramnegative bacteria.  Crit Carc Med,2001,29(4) Suppl：N75N78.

 　　6  張卓然，主編.臨床微生物學和微生物檢驗.第3版.北京.人民衛生出版社2003，504.　　

　7  AcarJF,Goldstein FW,Trends in bacterial resiseance to fluoroquinolones.Clin  Infect Dis,1997;24(suppl 1)：6773.

 　　8  梁冰，孫英姿，劉蓬蓬，等．928株革蘭陰性杆菌耐藥性監測．中華醫院感染學雜誌，2003，13（3），275277．

 　　9  陳民鈞，王輝．中國重症監護病房革蘭陰性菌耐藥性連續7年監測研究．中華醫學雜誌，2003，83（5），375381．

 　　10  Okamoto K,Gotoh N,Nishimo T。Pseudomonus aevuginosa revcals high intrinsic resistance to penem antibiotics;penem resisitance mechanisms and their interplay. Antimicrob Angents Chemother,2001,45(7);19641971.

 　　11   National Committee for Clinical Laboratory Standards.Disk Diffusion Supplemental Tables(For Use With M2A8Disk Diffusion) M100S13(M2)：   NCCLS,2003;1

 　　12   徐英春，陳民鈞．β耐藥．中華兒科雜誌，2002，40（8），474475．

 　　13  Bush K, Jacoky GA , M edeiro s AA. A functional classification scheme forβlactamase and its correlation with  molecular structure Antimicrob Agents Chemother,1995, 39： 1211.

 　　14   Katsanis GP, Sporgo J , Ferraro MJ , et al. Detection of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli strains producing extended spectrum lactamase. J Clin Microbiol,1994, 32： 691.