血培養檢測規範化操作（1）

血培養檢測 采血指征：

對入院的危重患者未進行係統性抗生素治療前，應及時進行血液培養，患者出現以下體征時可作為采集

 

血培養的重要指征：

1． 發熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）。

2． 寒戰。

3． 白細胞增多（>10×10 9/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細胞增多。

4． 粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1×10 9/L）。

5． 血小板減少。

6． 皮膚粘膜出血。

7． 昏迷。

8． 多器官衰竭。

或同時具備上述幾種體征時應采血培養。在評估可疑新生兒敗血症時，除發熱或低燒外，很少培養出細菌，應該補充尿液和腦脊液培養。肺炎鏈球菌與流感嗜血杆菌菌血症的患兒（特別是2歲以下的幼兒）一般多見於門診，常伴有明顯發熱（≥38.5℃）和白細胞增多（≥20×109/L）。老年菌血症患者，可能不發熱或不低熱，如伴有身體不適，肌痛或中風可能是感染性心內膜炎的重要指征。

 

血培養檢測 皮膚消毒程序：

血培養為防止皮膚寄生菌汙染，可使用消毒劑（碘酊或碘伏）對皮膚進行嚴格仔細的消毒處理，最大限度地減低皮膚汙染。感染性心內膜炎，特別是心髒瓣膜修複術的感染，可能由皮膚寄生的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒杆菌屬）。因此，在采集過程中血培養的汙染一定要減小至最低程度。用做培養的血液均不應該在靜脈或動脈的導管中抽取，除非靜脈穿刺無法得到血液或用來評價與導管感染相關性指標。如果抽取了導管血，也應同時在其他部位穿刺獲取非導管內靜脈血液進行血培養。

 

皮膚消毒嚴格按以下步驟進行：

1． 首先用70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒鍾以上。

2． 然後用一根碘酊或碘伏棉簽消毒皮膚（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），從穿刺點向外以1.5cm~2cm直徑畫圈進行消毒。

3． 最後用70%酒精脫碘。

嚴格執行三步消毒後，可行靜脈穿刺采血。注意對碘過敏的患者，隻能用70%酒精消毒，消毒60秒鍾，待穿刺部位酒精揮發幹燥後穿刺采血。

 

血培養檢測 培養瓶消毒程序：

1． 用70%酒精或碘溶液（不要使用碘）消毒血培養瓶橡皮塞子。

2． 酒精作用待60秒。

3． 在血液注入血培養瓶之前，用無菌紗布清除橡皮塞子表麵剩餘的酒精，然後注入血液。

 

要點：血培養的關鍵是防止皮膚寄生菌或環境引起的汙染，由汙染菌引起的假陽性增加了患者抗生素的使用量，延長了住院日，延誤病情診斷並增加了經濟負擔等。然而，在理想的消毒條件下，仍有3%~5%血培養中混有汙染菌，它們來源於皮膚（表皮葡萄球菌，痤瘡丙酸杆菌，梭杆菌屬，類白喉群）或來源於環境（革蘭陽性芽孢杆菌屬，不動杆菌屬），這些微生物有時有致病作用。對兩次不同部位血培養生長同一種微生物，不同類無菌部位標本培養中生長同一種微生物，微生物快速生長（48h內）。上述情況下，應考慮是真正的感染。臨床實驗室工作人員和醫生之間應經常討論血培養結果，建立良好的交流關係對各方麵都有益處。例如查病例回顧性調查分析：1995~1999年血中分離的70例凝固酶陰性葡萄球菌，入院48h內檢出者，39.3%（24例）為汙染菌，48h後檢出者（9例）100%為汙染菌，汙染菌檢出時間顯著長於病原菌。提示血培養中凝固酶陰性葡萄球菌汙染率較高。因此，采血前嚴格執行皮膚消毒程序非常重要。

 

血培養檢測 采血量：

對從菌血症或真菌菌血症患者血培養中獲得微生物，每個培養瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當培養的血量從2ml增加到20ml時，血培養的陽性率增加30%~50%，因為培養的血液量增加1ml，陽性率增加3%~5%。

 

用靜脈穿刺獲得的血量，成人和兒童不同。兒童，特別是新生兒很難獲得大量的血液，對嬰幼兒和兒童，一般靜脈采血1ml~5ml用於血培養，當細菌濃度足夠高時，血液少於1ml也足以檢測菌血症。標本量大於1ml，細菌量也增加，對於感染的兒童沒毫升血液比成人有更多的微生物。對於成人血培養的標本量少於10ml不易培養出細菌，每瓶最低限量應是10ml血液，20ml~30ml最合適，血液和肉湯的比一般推薦為1:5至1:10。幾乎所有現代的血培養係統假如血液量均在10ml以上。雖然靜脈采血30ml可增加細菌量，但這不太切合實際，這很容易造成醫院獲得性貧血。

 

血培養的數量和采血時間：

血培養的數量和采血時間關係到菌血症的病理生理學，一次靜脈采血注入到多個培養瓶中應視為單次血培養。研究已經證實，采集適量的血液注入2~3瓶血培養瓶中足以檢測所有的菌血症和真菌菌血症。

 

對間歇性菌血症，用於培養的血液應在估計寒戰或體溫高峰到來之前采集，因為細菌流入血液與寒戰發作通常間隔1h，在發燒時血液可能沒有細菌，實際上，血培養通常是在寒戰或發燒後進行。由於細菌很快會從血液中清除，因此，在寒戰或發燒後應盡快抽取血培養。正是由於這個原因，我們一般不推薦在任意時間抽取靜脈血進行培養，研究資料表明任意時間采血並不能提高微生物的檢出率。實際上已經證明在24h內同一時間或任意時間抽血培養發現微生物的結果相似。無論何時，采集血培養應該在使用抗生素之前進行，推薦同時采集2~3瓶，每瓶20ml~30ml血樣進行培養來做最初的平穀，這也更切合實際。先前餓抗生素治療可能導致血培養結果陰性，微生物延遲生長更為常見。

 

有研究證實，對鏈球菌心內膜炎患者，在做血培養的前兩周內患者接受了抗生素治療，血培養的陽性率從97%下降到91%。由於有很好的血培養技術，對感染性心內膜炎患者血培養的陽性率應該達到95%以上。