常用抗菌藥物應用的注意事項(6)

 

四、特殊情況下抗菌藥物的選用原則

 

    感染性疾病患者都具有不同的生理、病理情況，不同的個體接受不同的抗感染治療時，必須按照各自體內過程的特點製定相應的給藥方案，才能在特殊情況下使抗菌藥物達到安全而且有效的目的。本章敘述特殊生理情況下，包括孕婦、乳婦、新生兒和老年人感染，以及特殊病理情況下，即肝、腎功能減退和免疫缺陷患者感染時抗菌藥物的選用原則。

    (一)妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的選擇

    1．妊娠期抗菌藥物的選擇妊娠期間孕婦感染機會增多，常使用抗菌藥物進行治療。妊娠期選擇抗菌藥物必須考慮到藥物對母體和胎兒二者的影響，所以需根據孕婦和胎兒的生理特點和藥物的藥理學特點用藥。

    妊娠期間藥物在孕婦體內的吸收、分布、代謝和消除過程均有一定程度的改變，尤以分布和消除過程影響較大。孕婦血漿容量增多，血漿蛋白量減少，在使用常用劑量情況下，血藥濃度較正常人低，而且妊娠期間血流增速、腎血流量、腎小球濾過率和肌酐清除率均增加，使抗菌藥物的消除加快，也降低了血藥濃度，所以妊娠期間用藥劑量應略高於一般常用量。

 

    一些抗菌藥物可穿過血胎盤屏障通過母體進入胎兒體內，導致胎兒畸形或對母體和胎兒具有嚴重的毒性反應，在妊娠期應該禁用。屬於此類藥物的有四環素類、磺胺類、TMP和乙胺嘧啶、氯黴素、甲硝唑、利福平、金剛烷胺以及阿糖腺苷等。對母體和胎兒有一定毒性或影響的藥物亦應避免在妊娠全過程中使用，這類藥物有氨基糖苷類、萬古黴素、喹諾酮類、異煙肼、氟胞嘧啶及呋喃妥因。妊娠期間應使用毒性低，對胎兒無明顯影響、無致畸作用的藥物，包括青黴素類、頭孢菌素類、其他p一內酰胺類、大環內酯類、林可黴素和克林黴素。

 

    妊娠期抗菌藥物的應用原則為：①沒有任何一種藥物對胎兒發育是絕對安全的，隻有藥物對母親的益處多於對胎兒的危險時才考慮孕期用藥；②用藥時必須盡可能在最短時間內給以最小的有效劑量；③謹慎選用藥物，選擇對孕婦及胎兒影響最小的藥物，不用不了解的新藥；④盡量避免受孕早期用藥，藥物使用盡量口服，避免大劑量、靜脈、長期用藥。

 

    2．哺乳期抗菌藥物的選擇乳婦用藥後幾乎所有的藥物都能在乳汁中出現，乳婦應用抗菌藥物時對乳兒的影響與下列因素有關：藥物分泌至乳汁中的量、乳兒可從乳汁中攝入的量、藥物是否可從胃腸道吸收和吸收量的多少。

 

    抗菌藥物自乳汁分泌的量因藥物種類而異，脂溶性藥物在乳汁中濃度較高，但絕大多數抗菌藥物進入乳汁的量僅占乳婦用量的0.25％～l.5％，再經乳兒消化吸收，乳兒體內的血藥濃度一般不致給乳兒帶來危害，故不必中止哺乳。

    哺乳期抗菌藥物的應用原則為：①應用短效藥物，以減少藥物積蓄機會；②選用安全性大的藥物；③應用給藥間隔時間長的藥物，在睡前哺乳後服藥，夜間暫停哺乳，以避免藥物濃度高峰期喂養；④盡量減少用藥，以單劑療法代替多劑療法；⑤通過調整哺乳時間以盡可能減少嬰兒吸入量，避免在血漿藥物濃度高峰期間喂養，應在哺乳後(次哺乳前3～4h)用藥。

 

 

    (二)新生兒患者抗菌藥物的選擇

 

    新生兒時期具有與成人及年長兒不同的生理、代謝過程，並隨著日齡的增長變化迅速，這種變化對抗菌藥物的藥理性質起著重大的影響，所以新生兒感染時的抗菌治療需按照日齡變化而調整給藥劑量和間期，不能簡單地將成人治療量機械地推算用於新生兒，否則將導致治療的失敗或毒性反應的發生。

 

    新生兒的酶係統不足或缺乏，細胞外液容積較大，血漿蛋白與藥物結合能力弱，腎功能發育不全，導致血藥濃度增高和血半衰期延長。新生兒網狀內皮係統未發育完全，免疫功能低下，白細胞吞噬能力亦差，故容易發生感染。

    鑒於這些新生兒生理學和藥理學特點，新生兒抗菌藥物的應用需遵循以下原則：①新生兒期由於肝酶係統的不足，而且腎發育不成熟，腎排泄能力不完備，一些毒性較大的抗菌藥物，如主要經肝代謝的氯黴素、磺胺藥，主要自腎排泄的氨基糖苷類、萬古黴素、多粘菌素類、四環素類均應盡量避免應用，如確有指征應用氨基糖苷類、萬古黴素、氯黴素等時，必須有血藥濃度監測，並個體化給藥，以保證治療安全有效。②氟喹諾酮類藥物不宜在新生兒中應用。③新生兒應用抗菌藥物時不宜肌注給藥。④新生兒體重和組織器官的成熟與日俱增，藥動學過程不斷隨日齡的增長而變化，因此需按照日齡的不同而調整給藥方案。