肺炎鏈球菌(以前稱肺炎雙球菌)是一種革蘭氏陽性的莢膜雙球菌,球菌之間的相鄰麵是圓形的,兩端尖而呈柳葉刀狀.有時呈短鏈排列,在老的培養基中或膿性滲出物中某些細菌可染成革蘭氏陰性.在亞甲藍染色的血片中可見其莢膜,莢膜由多糖複合物組成並決定其血清型,且與毒力及致病性相關.血清型＞85型.
Neufeld反應是測定血清型的最佳方法,在該法測試中用型特異性兔抗血清可使細菌的莢膜腫脹.診斷用的某些型特異性的多價抗血清可在市場買到或從疾病控製中心得到,還可從哥本哈根的丹麥血清研究所得所有各種抗血清.也可用特異性凝集反應或特異性抗血清免疫電泳測血清型.用免疫對流電泳鑒定血清或其他體液中的型特異性抗肺炎球菌抗體.
肺炎球菌嚴重感染時最常見的血清型,成人為第1,3,4,7,8和12型；嬰兒和兒童為第6,14,19和23型.但這種模式正在慢慢地變化著,部分原因與廣泛應用多價疫苗有關.
肺炎球菌感染的恢複常與出現型特異性循環抗體相關.
流行病學
肺炎球菌常棲身於人的呼吸道,特別在冬季或早春,人群中標本采樣培養陽性率可高達50%.細菌通過飛沫在人與人之間傳播.病人一般不需要隔離,但若細菌對青黴素高度耐藥,則隔離似乎是明智的.肺炎球菌性肺炎或其他感染的真正流行甚為罕見.
最容易發生嚴重入侵性肺炎球菌感染的病人是淋巴瘤,霍奇金病,多發性骨髓瘤,脾切除,其他嚴重衰弱的疾病或免疫缺陷以及鐮狀細胞性貧血患者.慢性支氣管炎或普通呼吸道病毒,特別是流感病毒所引起的呼吸道上皮損害,可促使肺炎球菌的入侵.在南非和新幾內亞的金礦和鑽石礦的礦工中,肺炎球菌性肺炎的感染率很高.
肺炎球菌引起的疾病
肺炎是肺炎球菌引起的最常見的嚴重感染.通常是大葉性的,但常可表現為支氣管肺炎或氣管支氣管炎而無明顯的界限清楚的肺實質受累.
＜3%的肺炎球菌性肺炎病例可並發膿胸,滲出液可自行吸收或在治療肺炎過程中吸收；但有時可變厚或纖維膿性而形成小腔,需手術引流.
嬰兒(新生兒期後)和兒童的急性中耳炎中約50%由肺炎球菌引起.多數人群中約1/3的兒童在出生後2歲之內有過肺炎球菌性中耳炎的急性發作,肺炎球菌所致的複發性中耳炎也很常見.在抗生素問世前,中耳炎並發乳突炎,腦膜炎和側竇血栓形成相當常見,但現在已很罕見.
肺炎球菌可感染副鼻竇,篩竇和蝶竇,感染可漫延至腦膜而引起細菌性腦膜炎,副鼻竇炎可變成慢性並可成為多種細菌感染.
肺炎球菌是各年齡組中急性化膿性腦膜炎最常見的病原菌之一.肺炎球菌性腦膜炎可繼發於其他病灶(特別是肺炎)所致的菌血症,耳部,乳突或副鼻竇(特別是篩竇和蝶竇)感染,以及累及上述副鼻竇及篩板的顱底骨折.
菌血症可伴有急性肺炎球菌性肺炎,腦膜炎,心內膜炎或副鼻竇,內耳或乳突感染.在正常病人的一次單純性發熱或病毒性上呼吸道感染(感冒)過程中也可發生本病.在易感病人中,肺炎球菌性菌血症可能是一種原發性感染.
肺炎球菌性心內膜炎可由菌血症所致,甚至以前沒有瓣膜性心髒病的人也可發生.可出現新的雜音或產生腐蝕性瓣膜病變使之突然破裂或穿孔,迅速導致進行性心力衰竭.偶爾可沒有改變的雜音,瘀斑或栓塞現象而死亡.超聲圖檢查可發現瓣膜病變和贅生物.
肺炎球菌性關節炎是一種不常見的急性化膿性關節炎,它通常是別處病灶所致的菌血症的並發症.其臨床特征和治療與其他革蘭氏陽性球菌所致的化膿性關節炎類似.通常用抽吸的化膿性滑膜液直接塗片或作細菌培養,可查到肺炎球菌.
肺炎球菌性腹膜炎罕見,本病最常見於年輕婦女,可能係經陰道通過輸卵管上行性感染所致；在腎病綜合征的患者也較常見.症狀與其他原因所致的急性細菌性腹膜炎相似,用青黴素治療很快見效.
預防
市場上有害的多價多糖疫苗能抗23種血清型的肺炎球菌,占嚴重肺炎球菌感染的＞80%.這種疫苗所誘發產生的抗體能抗大多數＞2歲的兒童和大多數成人中幾乎所有23種血清型的肺炎球菌,而使肺炎和其他菌血症感染降低80%,死亡率降低40%.對＜2歲兒童的免疫原性和保護作用尚不清楚,但新的正在開發的疫苗製劑有可能解決此問題.推薦劑量為0.5ml,很少有副反應.保護作用一般可維持很多年,但高度易感的人,特別是患有鐮狀細胞貧血症的兒童,最好在5年或更長時間後複種1次疫苗.
下列患者有接種疫苗的適應證：慢性心髒病,慢性支氣管炎和支氣管擴張,糖尿病和代謝性疾病,所有的老年人和需要長期監護的身體衰弱的青年人.下列患者不宜接種疫苗：孕婦,＜2歲的兒童,以前作過脾切除的病人,霍奇金病患者或任何對疫苗成分過敏的人.疫苗可預防鐮狀細胞貧血患者和2歲以上並在脾切除之前已接種疫苗的脾切除患者發生重症肺炎和菌血症.疫苗對並發顱底骨折的肺炎球菌性腦膜炎無預防作用.
對功能性或解剖學上無脾的兒童,推薦持續用青黴素Ⅴ125mg口服,每日2次.
治療
除非菌株耐藥,大多數肺炎球菌感染的治療宜選用青黴素G或它的一種衍生物.被高度敏感菌株感染的住院成人病人,一般用青黴素G600萬~1000萬u/d靜脈給藥,或青黴素Ⅴ250~500mg(兒童：每日25~50mg/kg,1日劑分3~4次),連服5~7日,用於治療急性肺炎球菌性中耳炎或鼻竇炎；若用於治療關節炎最好腸外給藥並且療程再加1周.為治肺炎球菌性腦膜炎或心內膜炎,應用水溶性青黴素G2000萬~4000萬u/d(兒童：每日25萬~40萬u/kg,分劑給：每4~6小時1次)每2小時分劑給或連續靜脈滴注,直至病人退熱,血和腦脊液培養轉為無菌後10日至2周才停藥.
高度耐青黴素,氨苄青黴素和其他β-內酰胺的菌株在世界範圍內日益常見,其機製似乎歸因於生長中的細胞壁新產生的青黴素結合蛋白使青黴素不能與細胞壁結合.在很多中心有10%~15%的菌株是中等度耐青黴素G的(MIC0.1~1μg/ml),另有10%~15%是高度耐青黴素G的(＞1.0μg/ml).中度耐藥菌株可用一般劑量或高劑量青黴素G或其他β-內酰胺類治療；但高度耐青黴素菌株感染的重病患者需要用萬古黴素,頭孢曲鬆或頭孢氨噻獨用或與利福平合用.用大劑量青黴素G腸外給藥(成人2400萬u/d靜脈給藥)也可獲良效.至今所有耐青黴素的菌株對萬古黴素均敏感,但腸外給萬古黴素常不能在腦脊液中達到治療腦膜炎所需的足夠濃度(特別是當腎上腺皮質激素也應用時)；因此對腦膜炎病人,除用萬古黴素外還常應加用頭孢曲鬆或頭孢氨噻和/或利福平.對頭孢曲鬆或頭孢氨噻敏感性的降低日益普遍,某些新的氟喹諾酮類藥物如氧氟沙星和司巴沙星(sparfloxacin)有望可用於治療高度耐青黴素肺炎球菌感染.
肺炎球菌性肺炎和膿胸的治療中的肺炎球菌性肺炎和中的胸膜積液.對青黴素過敏而患有肺炎球菌性肺炎,腦膜炎或心內膜炎病人的治療,肺炎球菌性肺炎和中的感染性心內膜炎.對心內膜炎患者應密切注意雜音變化的證據和突然發生的或進行性的心力衰竭,後者需要迅速的外科處理.
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