35例小兒肺炎克雷伯氏杆菌肺炎臨床與藥敏分析

隨著β-內酰胺類抗生素臨床廣泛應用，產ESBLs的肺炎克雷伯菌株日益增多，導致臨床治療異常困難。現將我科2006年1月～2008年1月由於肺炎克雷伯杆菌引起的小兒肺炎35例告如下。

資料與方法

一般資料：全部患者共35例，其中男21例，女14例，年齡3天～0.6年15例，～1年16例，～2年4例，其中2例均由婦產科轉入後即做痰培養，其餘均在外院應用1～4種廣譜抗生素28例應用過糖皮質激素。先天性心髒病8例，重度營養不良1例，中度貧血3例，早產兒5例，麻疹後肺炎4例。

入選標準：參考中華醫院感染治理委員會審定的醫院感染診斷標準。病原學診斷：標本來自下呼吸道吸痰管吸引物，痰培養二次分離出肺炎克雷伯氏菌株。

臨床表現和胸片：發熱15例，咳嗽35例，氣喘26例，呼吸困難13例，腹瀉19例，嘔吐10例，呼吸暫停8例，肺部可聞及羅音25例，反複肺炎18例，胸片示肺炎35例。其中8例先天性心髒病，3例中度貧血，1例重度營養不良，麻疹後肺炎造成免疫力低下4例，5例早產兒。

治療方法：采用痰培養所敏感抗生素，必要時加用增加免疫力藥物。應用頭孢吡肟3例，泰能32例，丙種球蛋白15例。

療效評定標準：①痊愈：臨床症狀消失，胸片示炎症基本吸收；②好轉：臨床症狀基本消失，胸片示炎症未完全吸收；③無效：臨床症狀無明顯改善，胸片示無改善。

治療與轉歸：治愈27例，好轉6例、自動出院2例。

結果

本組資料中，1年以下嬰兒31例，占89%，而且有21例患有基礎疾病，其中5例為早產兒，2例由婦產科轉入，說明肺炎克雷伯杆菌的致病性除了與細菌的莢膜多糖、毒素等原因有關外，還與機體免疫力和所患基礎疾病有關。

臨床表現與其他細菌性肺炎無顯著區別，但治療十分困難；胸片與其他細菌性肺炎相比，僅根據影像鑒別診斷比較困難，有賴於痰培養等輔助檢查鑒別。

可以看出，痰培養35例均為產ESBLs肺炎克雷伯杆菌，僅由3例對第四代頭孢吡肟敏感，其他32例僅對亞胺培南敏感。見表1。

表1菌株與藥敏試驗

抗生素敏感中敏耐藥頭孢唑啉35頭孢呱酮35頭孢呱酮舒巴坦332頭孢曲鬆35頭孢地嗪629頭孢吡肟3呱拉西林35阿莫西林克拉維酸甲827美洛西林1025阿奇黴素35泰能35治療中有15例應用丙種球蛋白，治愈27例，6例好轉，2例自動出院，皆為因家庭經濟問題停止治療出院。

討論

肺炎克雷伯杆菌屬革蘭陰性杆菌，為人的呼吸道、消化道及四周環境的常屬菌，是最常見的條件致病菌［2］。具道肺炎克雷伯氏杆菌近年來已成為院內感染僅次於大腸埃希菌的主要條件致病菌，最常見的產ESBLs細菌［3］。它存在於人體腸道、呼吸道及四周環境等處，當機體反抗力下降時，即可引起感染。在臨床上以呼吸道感染最多見。克雷伯杆菌肺炎尤其是產ESBLs克雷伯杆菌的感染可導致臨床治療困難。患者費用增加，病死率高。文獻道，克雷伯杆菌肺炎好發於老年人［4］。但據我們兒科臨床總結，肺炎克雷伯氏杆菌肺炎在嬰幼兒也不少見。這可能與小兒存在有基礎疾病如先天性心髒病、早產兒、營養不良、重度貧血等造成的免疫力低下，侵襲性治療更易發生條件致病菌的感染，而長期大量應用廣譜抗生素，糖皮質激素，也是造成感染的途徑之一。有2例新生兒由婦產科轉入兒科痰培養就為肺炎克雷伯氏杆菌，可能嬰兒在產道吸入呼吸道病菌而引起肺炎。由於危重患兒免疫功能存在缺陷，對各種感染反抗力差，非凡是廣譜抗生素尤其是三代、四代頭孢臨床的應用，條件致病菌如肺炎克雷伯氏杆菌的發病率明顯升高，尤其是β-內酰胺類抗生素所致的產ESBLs肺炎克雷伯氏杆菌肺炎對多種抗生素的耐藥性呈上升趨勢，僅對碳青黴稀類、氨基糖苷類以及喹諾酮類少數抗菌藥物敏感，產ESBLs肺炎克雷伯杆菌對亞胺培南高度敏感，對其他β-內酰胺類抗生素的耐藥性已達100%，說明目前亞胺培南-西司他丁已是治療ESBLs菌最有效的藥物，但其引起的的嚴重菌群失調不良反映應引起臨床高度重視［5］。我們治療35例肺炎克雷伯氏杆菌肺炎大多應用亞胺培南、西司他丁，必要時加用增加免疫力的丙種球蛋白，大多可以痊愈。

參考文獻
1徐雪華.臨床醫院感染學.長沙：湖南科技出版社，1998：48-58.2陳法清，主編.醫學微生物學.第3版.北京：人民衛生出版社，1994：137-138.3周清德，竟智，張秀珍.產EBSLs肺炎克雷伯肺炎感染分子流行病學研究.中華醫院感染學雜誌，2000：10-12.4李春生，李學軍，郜韓珍，等.克雷伯杆菌肺炎的影像探討.影像診斷與介入放射學，2007，：261-262.5陳偉訓，等.164例肺炎克雷伯杆菌院內感染的臨床與藥敏分析.溫州醫學院學，2006，：261-263.