【摘要】 目的： 調查呼吸機相關性肺炎(VAP)患者菌群分布及耐藥特點,為臨床VAP防治提供可行性依據。方法： 回顧分析54例呼吸機相關性肺炎患者的病原菌譜，耐藥性及其臨床特征。結果： VAP平均發病時間為機械通氣後6.3 d，總病死率為44.4%，共分離出病原菌102株,其中革蘭陰性菌80株（占78.4%），革蘭陽性菌18株（占17.6%），真菌4株（占3.9%）。革蘭陰性菌中占前3位的分別是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，革蘭陽性菌主要是金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）對萬古黴素有100%的敏感性。結論： VAP的主要病原菌為革蘭陰性杆菌，常為多重耐藥的致病菌，為避免耐藥率的升高，臨床需合理使用抗生素。
【關鍵詞】 呼吸機相關性肺炎 細菌 藥物耐受 細菌 抗生素類
近年來，隨著機械通氣技術的迅速發展，機械通氣患者明顯增多，隨之而來的呼吸機相關性肺炎(ventilatorassociated pneumonia VAP)也逐漸增多。VAP是指經氣管插管或切開進行機械通氣48～72 h後發生的醫院獲得性肺炎，是機械通氣過程中常見的並發症之一，發病率及病死率較高。對2007年5月～2008年5月呼吸內科和重症監護病房54例VAP患者的病原菌及耐藥監測結果進行回顧性分析，為臨床早期經驗性選擇抗生素提供參考。
1.1 臨床資料 54例VAP患者，男38例，女16例，年齡36～84歲，平均62.1歲；54例均行氣管切開或氣管插管，通氣時間>72 h；主要基礎疾病為腦卒中18例，慢性阻塞性肺疾病13例，多發性創傷（包括顱腦外傷）6例，主動脈夾層瘤術後4例，胃潰瘍穿孔腹膜炎3例，格林巴利綜合症3例，結腸癌術後2例，其他（糖尿病，冠心病，腎衰）5例。
1.2 診斷標準 參照文獻[1]，在使用機械通氣48 h後，胸部X線顯示肺部有浸潤陰影或出現新的浸潤陰影，體檢肺部可聞及濕囉音；同時具備下列條件之一：白細胞計數>10×1011/L或<4.0×109/L,體溫>
1.3 方法 用回顧性方法對VAP患者的一般資料，病菌培養及藥物等結果進行分析。病原菌學檢查采用一次性無菌集痰器吸取氣道分泌物，標本置於無菌容器直接送檢，所有合格標本即刻接種於血瓊脂平板，采用法國梅裏埃ATB生化鑒定及藥敏試條鑒定菌株，細菌鑒定方式與步驟按照衛生部醫政司編寫的《全國臨床檢驗操作規程》[2]進行。分離出新的病原菌被確定為致病菌。
2 結果
相關情況：VAP分別發生於機械通氣治療後2～23 d，平均6.3 d，早發VAP 12例，晚發VAP 42例，總病死率為44.4%。從54例呼吸機相關性肺炎患者痰培養中，分離出病原菌102株，革蘭陰性菌80株（78.4%），革蘭陽性菌18株（17.6%），真菌4株（3.9%）。在革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌為最常見，見表1。VAP主要病原菌對常用抗菌藥物的敏感性見表2。表1 54例VAP患者病原菌構成比表2 VAP致病菌對常用抗菌素的敏感性
3 討論
VAP是進行呼吸機治療中最常見的並發症和主要死亡原因，國外資料報道病死率為20%～71%[3，4]。VAP的發生導致病情反複、上機時間延長及醫療費用增加，不適當的抗菌藥物初始治療是VAP治療失敗的原因之一，其他原因還包括患者的基礎情況，病原菌的特殊性等[5～7]。
本組54例患者VAP平均發病時間為機械通氣後6.3 d，總病死率為44.4%。VAP致病菌中革蘭陰性菌占優勢（78.4%），革蘭陽性菌和真菌分別占17.6%和3.9%，與國內外研究基本一致[8，9]。肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌是VAP患者革蘭陰性菌中最常見的病原菌，三者占52.9%；金黃色葡萄球菌為革蘭陽性菌最常見的病原菌。
VAP發生原因是多方麵的。人工氣道建立破壞了呼吸道的防禦屏障，使外源性細菌及體內致病菌入侵或引起感染；機體營養不良，抵抗力低下，機體內平衡紊亂等都可增加繼發感染的機會；另外還有無菌操作不嚴格、呼吸道分泌物引流不暢等，易導致VAP的發生。由於多數VAP患者長期聯合使用多種廣譜抗生素，可改變正常菌群的寄生，使條件致病菌在氣道定植和最終出現耐藥性；且上機時間越長，其耐藥性越高。美國最新公布的晚發醫院獲得性肺炎的診療指南進一步強調對初始經驗性抗生素的選擇，一方麵要根據本地區細菌流行病學監測的結果，另一方麵要取決於患者有無多耐藥菌株（MDR）感染的危險因素（90 d前的抗生素治療史，住院時間5 d以上及當地MDR分離率高等）[10]。因此，最初經驗性治療選擇的抗生素足以確保覆蓋所有可能的致病菌，包括本資料中常見的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，以降低VAP的病死率。
VAP病原菌以革蘭陰性菌為主，耐藥率較高，治療棘手。臨床醫生，應強化無菌觀念，盡可能加強上機患者的隔離保護及醫護人員的洗手製度，做好呼吸機管道的消毒，減少交叉感染的機會；盡可能縮短機械通氣時間，根據患者具體情況，合理使用抗生素，降低VAP病死率，減少醫療費用。
作者：馬文 龍啟忠《貴陽醫學院學報》
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